ÍNDICE DO ARTIGO
O que é
A terapêutica hormonal de substituição (THS) é um tratamento médico baseado na administração de uma ou mais hormonas para compensar deficiências específicas.
Na prática, através da THS o médico administra as hormonas que o organismo não consegue produzir em quantidade adequada.
Embora existam muitas situações que exigem THS, a terapêutica hormonal de substituição é sobretudo conhecida pela sua utilização em mulheres na menopausa.
A justificação do tratamento baseia-se na relação entre a diminuição natural dos níveis de estrogénios nas mulheres na menopausa e o aparecimento de vários sintomas, como afrontamentos, suores noturnos, alterações de humor e secura vaginal.
A deficiência de estrogénios na menopausa também acelera muitas alterações da pele, incluindo secura, atrofia, aumento das rugas e atraso na cicatrização de feridas 1.
A redução dos níveis de estrogénios durante a menopausa também prejudica a pele, efeito que pode ser corrigido até certo ponto pela terapêutica hormonal de substituição.
Para que serve
A terapêutica hormonal de substituição na menopausa baseia-se na administração cuidadosa de hormonas, como estrogénios e progestagénios* e, por vezes, androgénios, com o objetivo de restabelecer níveis hormonais semelhantes aos da idade fértil.
Existem várias terapêuticas estrogénicas, que incluem hormonas naturais do ovário humano, como o estradiol e o estriol, ou estrogénios equinos conjugados.
Os médicos podem, por exemplo, prescrever terapêutica hormonal de substituição para tratar:
- os sintomas vasomotores da menopausa, como afrontamentos e suores noturnos;
- a síndrome geniturinária da menopausa, anteriormente designada atrofia vaginal e vulvar.
Além de aliviar os sintomas da menopausa, a terapêutica hormonal de substituição pode preservar a densidade óssea, prevenir a osteoporose, e proporcionar benefícios preventivos contra o cancro colorretal, a depressão, a diabetes, as doenças cardiovasculares e o declínio cognitivo 2.
No entanto, existem controvérsias.
Sobretudo quando utilizada durante períodos prolongados, superiores a 5 anos, ou iniciada depois dos 60-65 anos, a THS foi associada a um maior risco de outros problemas de saúde, como doenças cardiovasculares, cancro da mama, dos ovários e do endométrio, acidente vascular cerebral tromboembólico, doença da vesícula biliar, demência e incontinência urinária 3.
* O progestagénio é especificamente adicionado aos regimes com estrogénios quando o útero ainda está presente, para reduzir o risco de espessamento e cancro do endométrio. De facto, os estrogénios isolados provocariam o crescimento do revestimento endometrial, enquanto os progestagénios estabilizam esse crescimento e impedem a proliferação anormal.
Pele e menopausa
Sabe-se que os estrogénios estimulam a síntese de colagénio e elastina; estes componentes proporcionam a firmeza e elasticidade características da pele jovem.
Por conseguinte, a perda de estrogénios durante a menopausa acelera as alterações cutâneas relacionadas com a idade:
- a espessura da epiderme e da derme diminui;
- os níveis de colagénio e elastina diminuem;
- o efeito cumulativo destas alterações provoca secura e prurido, rugas e fragilidade cutânea.
O colagénio representa cerca de 80% do peso seco da pele e confere resistência à tração à derme, isto é, resistência à rutura provocada por estiramento.
Os estudos indicam que até 30% do colagénio cutâneo é perdido nos primeiros 5 anos após a menopausa 4; posteriormente, diminui a uma taxa de 2% por ano 5.
Embora os níveis de colagénio diminuam naturalmente com a idade, sugere-se que, nas mulheres na menopausa, esta redução esteja sobretudo relacionada com a falta de estrogénios 6.
Benefícios da THS para a pele e o cabelo
A importância dos estrogénios na manutenção da saúde e beleza da pele sugere que a terapêutica hormonal de substituição pode reduzir os sinais cutâneos da menopausa, como atrofia, ou adelgaçamento, pele seca e rugas.
Vários estudos avaliaram esta possibilidade.
Um estudo observacional realizado em mais de 3.000 mulheres verificou que, comparativamente com as não utilizadoras, a THS estava associada a uma redução estatisticamente significativa da secura e das rugas, mas não da atrofia cutânea 7.
Segundo uma revisão, foi repetidamente demonstrado que o tratamento com estrogénios em mulheres pós-menopáusicas aumenta o teor de colagénio, a espessura e a elasticidade da pele, e os dados sobre o efeito dos estrogénios no teor de água da pele também são promissores 8.
Um estudo sobre terapêutica hormonal de substituição tópica, realizado durante 4,8 anos, observou aumentos da espessura cutânea entre 7% e 15% em diferentes zonas do corpo 9.
Outro estudo aleatorizado e duplamente cego com estrogénios conjugados por via oral detetou um aumento de 30% da espessura da pele após apenas 12 meses 10.
Segundo uma revisão sistemática e meta-análise de 15 estudos que incluíram 1.589 pacientes, a terapêutica hormonal de substituição na menopausa aumenta a elasticidade e o teor de colagénio da pele, reduzindo a gravidade das rugas e aumentando a espessura e a tonicidade cutâneas 11a.
Parece, no entanto, que os tratamentos de curta duração não melhoram substancialmente a estrutura da pele e que a prevenção máxima do envelhecimento cutâneo ocorre quando a THS é administrada durante a perimenopausa, o período que precede a menopausa 11.
Efeitos secundários
Embora a terapêutica hormonal de substituição sistémica possa reverter os efeitos negativos da menopausa, como a secura e a atrofia da pele e da vagina, os vários riscos, sobretudo hiperplasia ou cancro do endométrio e preocupações relativas ao aumento do risco de demência e de cancro da mama e dos ovários, impedem a sua utilização específica para tratar problemas cutâneos 12.
Por este motivo, a terapêutica hormonal de substituição não está autorizada para tratar sintomas cutâneos e as mulheres não devem decidir utilizá-la exclusivamente para melhorar problemas da pele provocados pela menopausa.
Pode, porém, ser recomendada pelo médico quando existem sintomas vasomotores moderados a graves e incómodos devido à menopausa e/ou elevado risco de osteoporose.
| Possíveis efeitos secundários da terapêutica hormonal de substituição na menopausa 12 | |
| Frequentes | Pouco frequentes |
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Quantificação do risco
Em geral, o risco de efeitos secundários é influenciado por vários fatores, incluindo o tipo ou combinação de hormonas, a forma farmacêutica, por exemplo comprimido oral, adesivo ou creme vaginal, a idade da mulher ou o tempo decorrido desde o início da menopausa, os antecedentes médicos pessoais e familiares de determinadas doenças.
Por exemplo, a terapêutica hormonal de substituição de aplicação local na vagina não é absorvida de forma significativa pelo sangue e não parece contribuir para os riscos acima referidos; consequentemente, também não melhora os afrontamentos 42, 3.
Em última análise, a decisão de utilizar ou não terapêutica hormonal de substituição deve ser tomada com um médico, que avaliará a sua adequação caso a caso, de acordo com a situação específica.
Por conseguinte, os dados apresentados na tabela devem ser considerados meramente indicativos.
Estes dados, provenientes de uma revisão de 23 estudos publicada em 2022, indicam o aumento ou a redução do número de casos de determinadas doenças esperado por cada 1.000 mulheres pós-menopáusicas tratadas com terapêutica hormonal de substituição durante 5-7 anos 39. Entre parênteses indica-se a alteração do risco para cada doença.
| Estrogénios * | Estrogénios + progesterona | |
|---|---|---|
| Diabetes | -15 casos (-14%) | -8 casos (-16%) |
| Fraturas ósseas | -39 casos (-27,5%) | -23 casos (-21%) |
| Cancro colorretal | Sem diferença | -3 casos (-36,5%) |
| Cancro da mama invasivo | Sem diferença | +5 casos (+27%) |
| Tromboembolia venosa | +8 casos (+42.5%) | +12 casos (+95%) |
| Doenças da vesícula biliar | +38 casos (+51%) | + 26 casos (+56%) |
| Incontinência urinária | +89 casos (+61%) | +56 casos (+49%) |
| Acidente vascular cerebral | +8 casos (+33%) | +5 casos (+38,5%) |
| Demência | Sem diferença | +9 casos (+97%) |
Notas importantes
- * Como referido, a toma de estrogénios isolados é adequada apenas para mulheres que tenham removido o útero.
- Os dados apresentados na tabela baseiam-se sobretudo em estudos que utilizaram THS oral em mulheres pós-menopáusicas com mais de 60 anos. Alguns estudos sugerem que, quando a THS é iniciada no prazo de 10 anos após o início da menopausa ou antes dos 60 anos, o aumento do risco de acidente vascular cerebral ou demência é mínimo ou inexistente 40, 41, 42.
- Além disso, estudos observacionais sugerem que a THS transdérmica, por exemplo sob a forma de gel ou adesivo tópico, poderá não apresentar o mesmo risco de coágulos sanguíneos que a THS oral 43, 44. Isto poderá dever-se ao modo como os medicamentos interagem com o fígado.
- Por último, deve considerar-se que, após a interrupção da terapêutica hormonal de substituição, os sintomas vasomotores reaparecem em mais de metade das mulheres que os apresentavam antes do início do tratamento 44a. Em geral, existe uma possibilidade concreta de os sintomas da menopausa regressarem após a interrupção.
Contraindicações
As contraindicações das terapêuticas com estrogénios orais ou transdérmicos podem incluir 13:
- cancro da mama conhecido ou suspeito, ou antecedentes de cancro da mama;
- antecedentes conhecidos ou suspeitos de outro cancro dependente de estrogénios, como o cancro do útero. As mulheres submetidas a histerectomia sem sinais residuais de doença continuam a poder ser candidatas à THS;
- trombose venosa profunda ativa, ou antecedentes de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar;
- antecedentes de perturbações da coagulação sanguínea, sendo a mutação do fator V de Leiden uma das mais comuns;
- doenças trombóticas arteriais ativas ou anteriores, como enfarte do miocárdio ou acidente vascular cerebral;
- doença ou disfunção hepática crónica;
- enxaqueca com aura.
Estas contraindicações não se aplicam às terapêuticas com estrogénios transvaginais, uma vez que a concentração sérica de estrogénios absorvidos por esta via é extremamente baixa 13.
Existem alternativas?
Terapêutica estrogénica tópica
A terapêutica estrogénica tópica utiliza adesivos, cremes ou géis com estrogénios, aplicados na pele ou diretamente na vagina e na vulva.
Tal como a administração oral, os estrogénios tópicos demonstraram aumentar a quantidade de colagénio e ácido hialurónico, melhorando a elasticidade e a espessura da pele e reduzindo as rugas 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 1.
Em geral, considera-se que a absorção sistémica das terapêuticas estrogénicas locais ou tópicas é bastante baixa e está associada a menor risco de hiperplasia endometrial ou eventos tromboembólicos 20, 21.
Moduladores seletivos dos recetores de estrogénio
Alternativas à terapêutica hormonal de substituição, como os moduladores seletivos dos recetores de estrogénio (SERM, como o raloxifeno), parecem aumentar a síntese de colagénio nos fibroblastos dérmicos e melhorar a elasticidade da pele 17, 39.
Em geral, demonstrou-se que a aplicação local de compostos estrogénicos conhecidos como SERM repara e previne a deterioração da zona facial. Muitos compostos de origem vegetal, fitoestrogénios como as isoflavonas, apresentam esta característica de SERM sem efeitos adversos inaceitáveis 39a.
Uso de isoflavonas tópicas
Os fitoestrogénios constituem uma grande família de moléculas vegetais com atividade semelhante à dos estrogénios.
Os mais conhecidos e utilizados são as isoflavonas.
Polito et al. sugeriram que as isoflavonas poderiam ter uma eficácia comparável à terapêutica de substituição com estrogénios na reversão das alterações cutâneas associadas à menopausa 22.
Por exemplo, a aplicação de um gel de genisteína a 4% produziu benefícios clínicos, aumentando a concentração de ácido hialurónico e a síntese de colagénio 23, 15.
Além disso, os estudos demonstraram que alguns fitoestrogénios aplicados localmente se comportam como estrogénios, provocando proliferação da epiderme, promovendo a síntese de colagénio e reduzindo a sua degradação enzimática 24.
No entanto, a potência biológica das isoflavonas é significativamente inferior à dos estrogénios sintéticos, pelo que os benefícios são menores do que os da terapêutica hormonal tópica 15.
Por exemplo, um estudo avaliou a satisfação dos pacientes após um tratamento em regime cego e mostrou que 88% dos participantes tratados com estrogénios observaram melhorias da pele, comparativamente com 50% das mulheres que aplicaram um gel de isoflavonas, genisteína a 4% 16.
Isoflavonas orais
Num estudo duplamente cego e controlado por placebo, 26 mulheres entre os 30 e os 40 anos foram distribuídas aleatoriamente para receber 40 mg de isoflavonas por dia ou um placebo durante 12 semanas. Observou-se que as isoflavonas melhoraram as rugas finas e a elasticidade da pele 19.
Um estudo-piloto realizado em 30 mulheres pós-menopáusicas avaliou os efeitos cutâneos de 100 mg/dia de um extrato de soja rico em isoflavonas, tomado por via oral durante seis meses 20. O tratamento produziu:
- um aumento de 9,46% da espessura da epiderme em 23 pacientes;
- um aumento do colagénio na derme em 25 mulheres;
- um aumento do número de fibras elásticas em 22 mulheres;
- um aumento do número de vasos sanguíneos em 21 mulheres.
Um estudo sobre a ingestão oral de S-equol, 10 mg/dia durante 12 semanas, sugeriu que esta isoflavona poderá ter um efeito antienvelhecimento na pele das mulheres pós-menopáusicas, reduzindo a extensão e a profundidade das rugas 7.
Segundo uma revisão recente de 30 ensaios clínicos aleatorizados, a utilização tópica e oral de derivados de soja demonstrou resultados eficazes em vários parâmetros dermatológicos, incluindo sinais cronológicos ou de fotoenvelhecimento, estado da barreira cutânea, hidratação, hiperpigmentação, composição da rede cutânea, eritema, parâmetros do cabelo e das unhas e número de lesões de acne 7a.
Suplementos de colagénio e ácido hialurónico
Vários estudos clínicos demonstraram que os suplementos de colagénio para beber podem ajudar a abrandar o envelhecimento da pele, reduzindo as rugas e a secura e melhorando a elasticidade 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32.
Um estudo realizado num grupo de 18 mulheres na menopausa revelou que a ingestão de um suplemento de colagénio para beber, 5 g por dose, durante 12 semanas aumentou a hidratação da pele e reduziu significativamente a profundidade das rugas em comparação com um grupo de controlo 33.
Os efeitos destes suplementos de colagénio foram atribuídos à sua capacidade de estimular o organismo a produzir mais colagénio 34, 35.
A ingestão de ácido hialurónico também pode prevenir a sua diminuição na pele, fornecendo ao organismo uma quantidade adicional de precursores para incorporar no tecido cutâneo 36, 37.
Doses de 120-240 mg de ácido hialurónico por dia durante pelo menos um mês demonstraram aumentar significativamente a hidratação e reduzir a secura cutânea nos adultos 38.