Informações gerais
Ao longo dos anos, as tatuagens tornaram-se cada vez mais populares.
Segundo um inquérito Harris de 2016, nos Estados Unidos 3 em cada 10 adultos tinham pelo menos uma tatuagem, em comparação com 2 em cada 10 adultos em 2012. Com o tempo, as tatuagens tornaram-se também mais elaboradas e passaram a incluir numerosas cores 1.
Paralelamente, nos últimos anos tem aumentado de forma constante a procura de remoção de tatuagens.
Inicialmente, as técnicas utilizadas para remover tatuagens incluíam salabrasão, substâncias cáusticas, coagulação por infravermelhos, eletrocauterização, excisão cirúrgica e crioterapia.
No entanto, estas modalidades destrutivas não seletivas provocavam frequentemente uma remoção incompleta, cicatrizes de vários graus e alterações da pigmentação.
Atualmente, os lasers constituem o método padrão para remover tatuagens. Ainda assim, o procedimento não está isento de complicações e, apesar da qualidade das tecnologias mais recentes, os resultados nem sempre correspondem ao desejado.
Como funciona
A remoção de tatuagens a laser baseia-se no princípio da lise seletiva dos pigmentos, que pode ser térmica e/ou acústica (fotomecânica).
Segundo a primeira teoria, o pigmento-alvo deve ser aquecido rapidamente antes de conseguir arrefecer. Mais precisamente, se for aquecido repetidamente durante períodos não superiores ao seu tempo de relaxamento térmico (o tempo necessário para dissipar 50% do calor), pode ser destruído seletivamente.
Devido ao reduzido tamanho das partículas da tatuagem, para impedir o arrefecimento do pigmento-alvo são necessários impulsos repetidos de calor intenso e de duração muito curta (na ordem dos picosegundos aos nanossegundos).
Segundo a teoria acústica, os impulsos muito breves e de alta potência também formam ondas acústicas que, juntamente com o calor, levam à destruição das partículas da tatuagem 2, 3.
Outro aspeto importante é a resposta imunitária do hospedeiro, que é ativada nas semanas seguintes ao tratamento. Esta resposta conduz à fagocitose dos pigmentos extracelulares residuais por células imunitárias denominadas macrófagos 4, 5, 6, 7.
Assim, a inflamação resultante da terapia laser e a estimulação concomitante da resposta do hospedeiro acabam por permitir a remoção da tinta da tatuagem através dos vasos linfáticos 3.
Escolha do laser
O tipo de laser e o comprimento de onda escolhidos pelo médico dependem sobretudo da cor da pele e da tatuagem.
Até há pouco tempo, os lasers Q-switched (QS), como o QS Ruby, o QS Nd:YAG e o QS Alexandrite, eram considerados os dispositivos mais eficazes para remover tatuagens. Estes equipamentos produzem impulsos luminosos de curta duração, na ordem dos nanossegundos, mas com uma potência de pico muito superior à obtida com emissão contínua.
Nos últimos anos, foram lançados lasers para remoção de tatuagens com impulsos ainda mais curtos. Estes dispositivos, denominados lasers de picosegundos, estão rapidamente a tornar-se a base do tratamento devido à sua maior eficácia e à menor duração do tratamento 8.
A duração extremamente curta do impulso em picosegundos é muito inferior ao tempo de relaxamento térmico das partículas de pigmento da tatuagem, provocando um aquecimento rápido do cromóforo. Esta característica pode proporcionar maior seletividade para os pigmentos e causar menos danos nos tecidos circundantes 8, 9, 10, 11, 12.
Estão atualmente disponíveis dispositivos de picosegundos de 532 nm, 694 nm, 755 nm e 1064 nm, que permitem atingir uma ampla variedade de pigmentos de tatuagem.
Os vários pigmentos (cromóforos) respondem, de facto, a diferentes comprimentos de onda do laser:
- 532 nm – vermelho, laranja, amarelo e castanho-claro;
- 694 nm – preto, azul e verde;
- 755 nm – preto, azul e verde;
- 1064 nm – preto, azul e castanho-escuro.
O laser QS Nd:YAG de 1064 nm é provavelmente o mais indicado para tatuagens azul-escuras e pretas. Os pigmentos laranja, vermelho e castanho-avermelhado respondem bem a 532 nm 13, 14.
O laser de alexandrite QS de 755 nm e o laser de rubi QS de 694 nm são os mais indicados para remover tatuagens verdes, enquanto a tinta violeta responde melhor ao laser de rubi QS de 694 nm 15, 16, 13, 14.
| Tipo de laser QS | Eficácia na remoção dos pigmentos 17 | |||||
| Preto | Azul | Verde | Vermelho | Laranja | Violeta | |
| Rubi 694 nm | ✓ | ✓ | ✓ | ✓ | ||
| Alexandrite 755 nm | ✓ | ✓ | ✓ | |||
| Nd:YAG 532 nm | ✓ | ✓ | ||||
| Nd:YAG 1064 nm | ✓ | ✓ | ||||
Tratamento laser combinado
Também podem ser utilizados pré-tratamentos com lasers fracionados ablativos (como o laser de CO2 ultrapulsado ou o Er:YAG) para remover as camadas epidérmicas e facilitar o tratamento laser posterior dos pigmentos.
Esta dupla intervenção pode reduzir significativamente o número de sessões e os efeitos secundários, prevenindo bolhas, encurtando a recuperação e diminuindo o risco de hipopigmentação induzida 18, 19.
Tratamentos com múltiplas passagens
O método R20 também pode ser uma opção eficaz para remover tatuagens. Durante a sessão, procura-se acelerar o aclaramento através de quatro passagens do laser numa única sessão, com um intervalo de 20 minutos entre as passagens 19.
Os autores consideram que estas passagens repetidas permitem tratar o pigmento em camadas progressivamente mais profundas da derme.
Laser em pessoas com pele escura
As pessoas com fotótipos escuros (IV-VI) devem ser tratadas com cautela devido ao maior risco de hipopigmentação após o tratamento.
Os lasers que penetram mais profundamente na derme, como o laser Nd:YAG de 1064 nm, estão associados a um menor risco de lesão epidérmica e hipopigmentação nestes pacientes.
Como decorre o tratamento
Antes do procedimento, a pele deve ser desinfetada com álcool ou clorexidina.
Devido ao risco de inflamabilidade, o álcool deve estar completamente seco antes de iniciar o tratamento.
A área da tatuagem é então anestesiada com anestesia local ou tópica, para reduzir a dor sentida pelo paciente.
Devido à imprevisibilidade da resposta ao tratamento, pode ser realizada uma área de teste antes de tratar toda a superfície.
As reações locais típicas após a remoção da tatuagem incluem bolhas, edema, formação de crostas, vermelhidão e dor (ver o capítulo “Efeitos secundários”).
14 aspetos a conhecer
Embora seja hoje um tratamento bem estabelecido, a remoção de tatuagens a laser está ainda longe de ser um método simples e perfeito. É importante que quem se submete ao tratamento conheça as suas limitações e os possíveis efeitos secundários.
Resultados variáveis
Os pacientes devem ser informados de que nem todas as tatuagens podem ser removidas com sucesso e de que existe a possibilidade de causar mais danos do que benefícios 20, 21.
Assim, em alguns casos, o resultado pode ficar aquém das expectativas, uma vez que a resposta ao tratamento varia de pessoa para pessoa.
Quem pretende remover uma tatuagem deve saber que, devido aos efeitos secundários, a terapia laser, além de dolorosa, pode constituir um processo longo e frustrante sem alcançar os resultados esperados.
Todas as variáveis que influenciam a resposta ao tratamento 22
| Características da tatuagem | Variáveis |
| Tipo | Profissional (difícil de remover) / Amadora (mais fácil) / Traumática (exige precauções) / Cosmética (maior risco de escurecimento paradoxal) |
| Idade | Quanto mais antiga for a tatuagem, mais difícil pode ser removê-la, porque o tamanho, a profundidade e a forma dos grânulos de pigmento se alteram |
| Profundidade | Quanto mais profunda for a tatuagem, mais sessões serão necessárias para a remover |
| Extensão | Uma tatuagem muito extensa exige mais sessões |
| Cor | As tatuagens com várias cores, sobretudo se contiverem verde, são mais difíceis de remover |
| Alergias | São necessários lasers ablativos para remover a tatuagem, com maior risco de efeitos secundários |
| Camadas | As tatuagens com várias camadas exigem mais sessões |
| Escurecimento das tatuagens cosméticas | Mais frequente nas tatuagens brancas; exige lasers ablativos para remover o pigmento |
| Características do paciente | Variáveis |
| Idade | Resposta menos favorável em pessoas idosas |
| Localização | Resposta menos favorável nas regiões anatómicas distais, devido à menor drenagem linfática necessária para eliminar as partículas de tinta residuais |
| Cor da pele | Na pele escura, devem ser utilizados agentes despigmentantes antes de tentar remover a tatuagem |
| Resposta inflamatória | Depende da atividade dos macrófagos, que por sua vez depende da imunidade do hospedeiro |
Eficácia
Um questionário online realizado a 157 participantes submetidos a remoção de tatuagens mostrou que apenas 38% conseguiram remover completamente a tatuagem.
As reações locais após a remoção ocorreram em 97% dos participantes e incluíram bolhas, edema, formação de crostas, eritema e dor 23.
Numa série de 352 pacientes tratados com laser Nd:YAG Q-switched de 1064/532 nm e laser de alexandrite Q-switched de 755 nm, escolhidos em função das cores da tatuagem, a remoção completa foi obtida 23a:
- em 47,2% dos casos após 10 sessões;
- em 74,8% dos casos após 15 sessões.
Além disso, fatores como tabagismo, presença de cores diferentes do preto e do vermelho, extensão superior a 30 cm2, localização nos pés ou nas pernas, idade da tatuagem superior a 36 meses, elevada densidade da cor, intervalos curtos entre sessões (≤8 semanas) e desenvolvimento de escurecimento foram associados a uma menor resposta clínica à remoção laser 23a.
Por exemplo, a probabilidade de remoção após 10 sessões diminuiu 79,5% nas tatuagens com cores diferentes do preto e do vermelho.
As pigmentações verde e amarela também estiveram associadas a uma resposta clínica inferior.
Por isso, por vezes é difícil remover completamente uma tatuagem; podem persistir tatuagens profissionais multicoloridas, pigmentos residuais ou uma imagem fantasma.
Número de tratamentos
A remoção de tatuagens a laser exige entre 4 e 15 tratamentos, com uma média de 7-10, dependendo da idade, cor e qualidade da tatuagem e da forma como a tinta foi introduzida.
É geralmente aceite que o número de sessões depende mais do tipo de tatuagem do que do laser utilizado; assim, 5-10 sessões costumam ser suficientes para tatuagens amadoras e 15-20 para tatuagens profissionais 25.
Como vimos, o número de sessões depende também da cor, composição, densidade e profundidade do pigmento, da idade e localização da tatuagem e da quantidade de tinta presente 26.
O resultado esperado é, portanto, alcançado ao longo de várias sessões e, em alguns casos, podem ser necessários mais tratamentos do que os inicialmente previstos.
Cor da tatuagem
As cores que respondem melhor à remoção laser são o preto, o castanho e o azul-escuro.
As mais difíceis de remover são o vermelho, o laranja, o amarelo e o azul-claro. O verde também pode ser problemático se não for utilizado um laser específico.
Tipo e profundidade da tatuagem
Regra geral, quanto mais elaborada e colorida for a tatuagem, mais difícil será removê-la.
As tatuagens amadoras tendem a localizar-se mais superficialmente na derme papilar e são, por isso, mais fáceis de remover.
As tatuagens profissionais, pelo contrário, envolvem uma variedade maior de pigmentos, introduzidos de forma profunda e densa na derme. Isso dificulta a escolha do laser adequado e a obtenção de um resultado satisfatório.
Sistema imunitário
Os pacientes com imunodepressão (por exemplo, devido a quimioterapia, medicamentos ou doenças) podem apresentar cicatrização deficiente, o que pode levar à retenção de tinta após os tratamentos laser 24.
Esta questão é particularmente relevante em pacientes tratados com corticosteroides orais, azatioprina e ciclofosfamida.
Cuidados após o tratamento
É importante cuidar da área tratada após a remoção da tatuagem, seguindo as instruções do médico.
Imediatamente após o tratamento, a zona fica vermelha e inchada; podem aplicar-se compressas frias para minimizar o desconforto.
Os pacientes devem saber que também podem surgir bolhas e crostas. Se aparecerem bolhas grandes, estas podem ser perfuradas com uma agulha estéril e tratadas.
Pomadas antibióticas ou simples emolientes podem ser aplicadas durante 10-14 dias após a sessão, de acordo com a prescrição médica.
Evitar o sol
Evitar o sol antes e depois do tratamento é fundamental para reduzir o risco de hipo e hiperpigmentação.
Devem, portanto, ser recomendadas e adotadas medidas rigorosas de proteção solar.
A melanina da epiderme pode competir pela absorção da luz laser destinada à remoção da tatuagem. Isso pode destruir as células que contêm melanina, provocando manchas claras, bolhas ou cicatrizes.
Recorrer a um médico
A remoção da tatuagem não pode ser efetuada por um tatuador; deve ser realizada por pessoal médico numa unidade de saúde.
Contraindicações
Algumas condições podem contraindicar o tratamento ou exigir medidas de precaução adicionais:
- tratamento recente com isotretinoína;
- tendência para formação de queloides e cicatrizes;
- queimadura solar recente;
- imunodepressão;
- infeções ou lesões na área a tratar, incluindo herpes;
- utilização de medicamentos fotossensibilizantes;
- gravidez e amamentação.
Efeitos secundários
O stress térmico inflamatório agudo induzido pelo laser pode provocar vários efeitos secundários transitórios, sendo os mais frequentes a formação de crostas e vesículas.
As lesões capilares causadas pelos elevados picos de energia podem provocar vermelhidão transitória e pequenas hemorragias, que desaparecem espontaneamente com a aplicação de gelo durante alguns dias.
Podem, contudo, ocorrer efeitos secundários permanentes, incluindo cicatrizes, hiper ou hipopigmentação e alteração da cor do pigmento da tatuagem.
Em resumo, os possíveis efeitos secundários da remoção de tatuagens a laser incluem 27:
- Dor durante o procedimento.
- Vermelhidão (eritema) e inchaço (edema) durante alguns dias.
- Coloração cinzento-azulada (púrpura), que pode durar de alguns dias até 2 semanas.
- Raramente, bolhas seguidas de crostas que podem persistir durante alguns dias.
- Alterações pigmentares transitórias (hipocromia e/ou hipercromia), raramente persistentes.
- Raramente, tromboses ligeiras em alguns segmentos de telangiectasias dos membros inferiores; geralmente desaparecem espontaneamente, mas por vezes podem provocar discromias, também normalmente, mas nem sempre, autorresolutivas.
- Muito raramente, cicatrizes.
Alterações da pigmentação
A remoção de tatuagens a laser é uma das principais causas de alterações da pigmentação, que podem incluir:
- hipopigmentação (aclaramento da pele);
- hiperpigmentação (escurecimento da pele);
- escurecimento paradoxal da tatuagem.
Estas alterações são geralmente transitórias, mas podem durar anos ou até toda a vida, sobretudo após várias sessões. A título indicativo, podem afetar até 10% das pessoas que removeram tatuagens a laser 27.
As pessoas com pele mais escura apresentam maior risco destas complicações.
Risco de alergias
Tal como durante a realização da tatuagem, também durante a sua remoção podem ocorrer fenómenos de hipersensibilidade. Neste caso, a reação pode ser desencadeada não apenas pelo pigmento original, mas também pelos seus produtos de degradação, considerados novos antigénios gerados pelo tratamento laser.
Após a remoção, foram observadas reações alérgicas locais sobretudo com pigmentos vermelhos (presença de mercúrio), verdes (presença de crómio) e azuis (presença de cobalto).
Muitos autores concordam que uma reação alérgica generalizada pode ser desencadeada pela libertação sistémica de fragmentos de tinta captados e transportados pelo sistema linfático.
Por esse motivo, quem desenvolveu uma reação alérgica quando fez a tatuagem deve estar consciente de um risco semelhante durante a remoção.
Escurecimento da tatuagem
Por vezes pode ocorrer um escurecimento paradoxal de vários pigmentos da tatuagem, sobretudo branco, castanho-claro, vermelho ou rosa, frequentemente utilizados na maquilhagem permanente. Isto acontece devido à redução de alguns pigmentos, como o óxido férrico e o dióxido de titânio.
Este fenómeno é bastante comum e, de certo modo, pode indicar que o laser cumpriu a sua função ao fragmentar as partículas em pedaços minúsculos. Caberá depois aos glóbulos brancos eliminar gradualmente esses fragmentos.
Assim, depois de uma fase inicial em que o aspeto piora, ocorre geralmente um aclaramento gradual do pigmento nas semanas ou meses seguintes e com a continuação das sessões 23b.
Por vezes, esta alteração do pigmento resiste a novos tratamentos com laser Q-switched e pode exigir outras intervenções, como resurfacing ablativo ou laser de picosegundos, para resolver o problema 23c, 23d.
Num estudo com 352 pacientes, apenas as pessoas com tatuagens de cores diferentes do preto apresentaram escurecimento 23a. No total, o fenómeno foi observado em 4,8% dos pacientes, todos com tatuagens coloridas.
Além disso, a presença de tinta branca foi o único fator significativamente associado a maior risco de escurecimento.
Outro estudo comunicou uma taxa de escurecimento paradoxal de 5,4%, observada de forma semelhante em pacientes asiáticos tratados com laser de nanossegundos de 532/1064 nm e em pacientes tratados com laser de picosegundos de 532/1064 nm 23e.
Risco de explosões
Além das finalidades estéticas, as tatuagens também podem surgir involuntariamente por necessidades médicas ou pela incorporação traumática de substâncias pigmentadas estranhas durante explosões e outros acidentes.As tatuagens traumáticas causadas por explosões, como fogo de artifício ou pólvora, podem levar à incorporação de material combustível na pele. Nestas circunstâncias, é necessário extremo cuidado, pois o laser pode incendiar estas partículas e provocar pequenas explosões, colocando em risco o paciente e o profissional de saúde e causando cicatrizes desfigurantes.
