Tatoeage Verwijderen met Laser | 14 Dingen om te Weten

Algemeen

Door de jaren heen zijn tatoeages steeds populairder geworden.

Volgens een Harris-enquête uit 2016 had in de Verenigde Staten 3 op de 10 volwassenen ten minste één tatoeage, tegenover 2 op de 10 volwassenen in 2012. Tatoeages zijn in de loop der tijd ook steeds complexer en kleurrijker geworden ¹.

Tegelijkertijd is de vraag naar het verwijderen van tatoeages de afgelopen jaren voortdurend toegenomen.

Aanvankelijk omvatten de technieken om tatoeages te verwijderen onder meer salabrasie, bijtende stoffen, infraroodcoagulatie, elektrocauterisatie, chirurgische excisie en cryotherapie.

Deze niet-selectieve destructieve methoden leidden echter vaak tot onvolledige verwijdering, littekens in uiteenlopende mate en pigmentveranderingen.

Hoe werkt het?

Het verwijderen van tatoeages met een laser berust op het principe van selectieve afbraak van pigmenten, die thermisch en/of akoestisch (fotomechanisch) kan zijn.

Volgens de eerste theorie moet het doelpigment snel worden verhit voordat het kan afkoelen. Wanneer het herhaaldelijk wordt verhit gedurende een tijd die niet langer is dan de thermische relaxatietijd (de tijd die nodig is om 50% van de warmte af te geven), kan het selectief worden vernietigd.

Door de kleine omvang van tatoeagedeeltjes zijn voor het voorkomen van afkoeling van het doelpigment herhaalde, zeer korte pulsen met hoge warmte-energie nodig, van picoseconden tot nanoseconden.

Volgens de akoestische theorie veroorzaken zeer korte pulsen met een hoog vermogen ook akoestische golven die samen met de warmte de tatoeagedeeltjes vernietigen ^{2, 3}.

Een ander belangrijk aspect is de immuunrespons van het lichaam, die in de weken na de behandeling op gang komt. Hierdoor worden achtergebleven extracellulaire pigmenten opgenomen door immuuncellen die macrofagen worden genoemd ^{4, 5, 6, 7}.

De ontsteking door de laserbehandeling en de gelijktijdige stimulering van deze immuunrespons leiden uiteindelijk tot afvoer van de tatoeage-inkt via de lymfevaten ³.

Keuze van de laser

Het lasertype en de golflengte die de arts kiest, hangen grotendeels af van de kleur van de huid en de tatoeage.

Tot voor kort werden Q-switchedlasers (QS), zoals de QS-rubijnlaser, QS Nd:YAG en QS-alexandrietlaser, beschouwd als de doeltreffendste apparaten voor het verwijderen van tatoeages. Ze kunnen zeer korte lichtpulsen in het nanosecondenbereik produceren, met een veel hoger piekvermogen dan bij continue emissie.

De afgelopen jaren zijn tatoeagelasers met nog kortere pulsen geïntroduceerd. Deze zogenoemde picosecondelasers worden door hun hogere werkzaamheid en kortere behandelingsduur snel de belangrijkste behandelmethode ⁸.

De zeer korte picosecondepuls ligt ruim onder de thermische relaxatietijd van de pigmentdeeltjes en verhit de chromofoor daardoor snel. Dit kan een betere selectiviteit voor pigmenten opleveren en minder schade aan het omliggende weefsel veroorzaken ^{8, 9, 10, 11, 12}.

Er zijn momenteel picosecondeapparaten van 532 nm, 694 nm, 755 nm en 1064 nm beschikbaar, waarmee een breed scala aan tatoeagepigmenten kan worden behandeld.

De verschillende pigmenten (chromoforen) reageren namelijk op verschillende lasergolflengten:

• 532 nm – rood, oranje, geel en lichtbruin;
• 694 nm – zwart, blauw en groen;
• 755 nm – zwart, blauw en groen;
• 1064 nm – zwart, blauw en donkerbruin.

De QS Nd:YAG-laser van 1064 nm is waarschijnlijk de ideale laser voor blauwzwarte tatoeages. Oranje, rode en roodbruine pigmenten reageren daarentegen goed op 532 nm ^{13, 14}.

De alexandrietlaser QS 755 nm en de QS-rubijnlaser 694 nm zijn ideaal voor groene tatoeages, terwijl paarse inkt het beste reageert op de QS-rubijnlaser van 694 nm ^{15, 16, 13, 14}.

Type QS-laser	Werkzaamheid bij het verwijderen van pigmenten 17
	Zwart	Blauw	Groen	Rood	Oranje	Paars
Rubijn 694 nm	✓	✓	✓			✓
Alexandriet 755 nm	✓	✓	✓
Nd:YAG 532 nm				✓	✓
Nd:YAG 1064 nm	✓	✓

Gecombineerde laserbehandeling

Er kunnen ook voorbehandelingen met gefractioneerde ablatieve lasers worden gebruikt, zoals een ultrapulserende CO2-laser of Er:YAG-laser, om de opperhuidlagen te verwijderen en de daaropvolgende laserbehandeling van de pigmenten te vergemakkelijken.

Deze dubbele behandeling kan het aantal sessies en de bijwerkingen aanzienlijk verminderen, blaarvorming voorkomen, het herstel verkorten en het risico op geïnduceerde hypopigmentatie verkleinen ^{18, 19}.

Behandeling met meerdere passages

Ook de R20-methode kan een succesvolle optie zijn voor tatoeageverwijdering. Tijdens één sessie worden vier laserpassages uitgevoerd met telkens 20 minuten ertussen om een snellere verbleking te bereiken ¹⁹.

De auteurs veronderstellen dat de herhaalde passages pigment in opeenvolgend diepere lagen van de dermis kunnen behandelen.

Laserbehandeling bij een donkere huid

Mensen met donkere huidfototypen (IV-VI) moeten voorzichtig worden behandeld vanwege het hogere risico op hypopigmentatie.

Lasers die dieper in de dermis doordringen, zoals de Nd:YAG-laser van 1064 nm, gaan bij deze patiënten gepaard met minder risico op beschadiging van de opperhuid en hypopigmentatie.

Hoe verloopt de behandeling?

Voor de ingreep wordt de huid gedesinfecteerd met alcohol of chloorhexidine.

Vanwege het brandgevaar moet de alcohol volledig opgedroogd zijn voordat de behandeling begint.

Vervolgens wordt het tatoeagegebied verdoofd met plaatselijke of oppervlakkige anesthesie om de pijn voor de patiënt te verminderen.

Omdat de reactie op de behandeling moeilijk te voorspellen is, kan eerst een testgebied worden behandeld.

Typische plaatselijke reacties na tatoeageverwijdering zijn blaren, oedeem, korstvorming, roodheid en pijn (zie het hoofdstuk “Bijwerkingen”).

14 dingen om te weten

Wisselende resultaten

Patiënten moeten weten dat niet elke tatoeage met succes kan worden verwijderd en dat de behandeling soms meer kwaad dan goed kan doen ^{20, 21}.

In sommige gevallen kan het resultaat dus tegenvallen, omdat de reactie op de behandeling van persoon tot persoon verschilt.

Alle variabelen die de reactie op de behandeling beïnvloeden ²²

Kenmerken van de tatoeage	Variabelen
Type	Professioneel (moeilijk te verwijderen) / Amateuristisch (gemakkelijker) / Traumatisch (voorzorgsmaatregelen nodig) / Cosmetisch (meer risico op paradoxale verdonkering)
Ouderdom	Hoe ouder de tatoeage, hoe moeilijker de verwijdering kan zijn, doordat de grootte, diepte en vorm van de pigmentkorrels veranderen
Diepte	Hoe dieper de tatoeage, hoe meer sessies nodig zijn om deze te verwijderen
Oppervlakte	Een zeer grote tatoeage vereist meer sessies
Kleur	Veelkleurige tatoeages, vooral wanneer ze groen bevatten, zijn moeilijker te verwijderen
Allergieën	Voor de verwijdering zijn ablatieve lasers nodig, met een groter risico op bijwerkingen
Lagen	Tatoeages met meerdere lagen vereisen meer sessies
Verdonkering van cosmetische tatoeages	Komt vaker voor bij witte tatoeages en vereist ablatieve lasers om het pigment te verwijderen
Kenmerken van de patiënt	Variabelen
Leeftijd	Minder goede reactie bij ouderen
Plaats	Minder goede reactie in distale lichaamsdelen door de beperktere lymfedrainage die nodig is om achtergebleven inktdeeltjes te verwijderen
Huidskleur	Bij een donkere huid moeten voorafgaand aan de verwijdering depigmenterende middelen worden gebruikt
Ontstekingsreactie	Hangt af van de activiteit van macrofagen, die op haar beurt afhangt van de afweer van de patiënt

Werkzaamheid

Een onlinevragenlijst onder 157 deelnemers die hun tatoeage hadden laten verwijderen liet zien dat slechts 38% de tatoeage volledig kwijt was.

Plaatselijke reacties na de verwijdering traden op bij 97% van de deelnemers en bestonden uit blaren, oedeem, korstvorming, erytheem en pijn ²³.

In een groep van 352 patiënten die afhankelijk van de tatoeagekleuren werden behandeld met een Q-switched Nd:YAG-laser van 1064/532 nm en een Q-switched alexandrietlaser van 755 nm, werd volledige verwijdering bereikt ^23a:

• bij 47,2% van de gevallen na 10 sessies;
• bij 74,8% van de gevallen na 15 sessies.

Daarnaast hielden roken, andere kleuren dan zwart en rood, een oppervlakte groter dan 30 cm², een tatoeage op voeten of benen, een tatoeage ouder dan 36 maanden, een hoge pigmentdichtheid, korte intervallen tussen sessies (≤8 weken) en het optreden van verdonkering verband met een slechtere klinische respons op laserverwijdering ^23a.

Zo nam de kans op verwijdering na 10 sessies met 79,5% af bij tatoeages met andere kleuren dan zwart en rood.

Ook groene en gele pigmenten hielden verband met een slechtere klinische respons.

Volledige verwijdering is dus soms moeilijk; professionele meerkleurige tatoeages, restpigmenten of een schaduwbeeld kunnen achterblijven.

Aantal behandelingen

Laserverwijdering van een tatoeage vereist 4 tot 15 behandelingen, gemiddeld 7-10, afhankelijk van de ouderdom, kleur en kwaliteit van de tatoeage en de manier waarop de inkt is aangebracht.

Over het algemeen hangt het aantal sessies meer af van het type tatoeage dan van de gebruikte laser. Voor amateuristische tatoeages zijn meestal 5-10 sessies voldoende en voor professionele tatoeages 15-20 ²⁵.

Zoals beschreven hangt het aantal sessies ook af van de kleur, samenstelling, dichtheid en diepte van het pigment, de ouderdom en plaats van de tatoeage en de hoeveelheid inkt ²⁶.

Het verwachte resultaat wordt dus over meerdere sessies bereikt en soms zijn meer behandelingen nodig dan vooraf geraamd.

Kleur van de tatoeage

Zwart, bruin en donkerblauw reageren het best op laserverwijdering.

Rood, oranje, geel en lichtblauw zijn juist het moeilijkst te verwijderen. Ook groen kan problematisch zijn wanneer geen specifieke laser wordt gebruikt.

Type en diepte van de tatoeage

Als algemene regel geldt: hoe complexer en kleurrijker de tatoeage, hoe moeilijker de verwijdering.

Amateuristische tatoeages liggen meestal oppervlakkiger in de papillaire dermis en zijn daardoor gemakkelijker te verwijderen.

Professionele tatoeages bevatten daarentegen meer verschillende pigmenten die diep en dicht in de dermis zijn aangebracht. Dit bemoeilijkt de keuze van de juiste laser en het bereiken van een bevredigend resultaat.

Immuunsysteem

Patiënten met immuunsuppressie door bijvoorbeeld chemotherapie, geneesmiddelen of een aandoening kunnen slechter genezen, waardoor inkt na laserbehandelingen kan achterblijven ²⁴.

Dit is vooral relevant bij patiënten die orale corticosteroïden, azathioprine of cyclofosfamide gebruiken.

Nazorg

Na het verwijderen van de tatoeage is het belangrijk het behandelde gebied volgens de instructies van de arts te verzorgen.

Direct na de behandeling wordt het gebied rood en gezwollen. Koude kompressen kunnen het ongemak beperken.

Patiënten moeten weten dat ook blaren en korsten kunnen ontstaan. Grote blaren kunnen met een steriele naald worden aangeprikt en verzorgd.

Antibiotische zalven of eenvoudige verzachtende middelen kunnen volgens voorschrift van de arts gedurende 10-14 dagen na de sessie worden aangebracht.

De zon vermijden

Het vermijden van de zon vóór en na de behandeling is essentieel om het risico op hypo- en hyperpigmentatie te verkleinen.

Strikte maatregelen voor zonbescherming moeten daarom worden aanbevolen en toegepast.

De melanine in de opperhuid kan concurreren om de laserenergie die bedoeld is voor het verwijderen van de tatoeage. Daardoor kunnen melaninebevattende cellen worden beschadigd, met lichte vlekken, blaren of littekens als gevolg.

Naar een arts gaan

Een tatoeage mag niet door een tatoeëerder worden verwijderd, maar moet in een medische instelling door medisch personeel worden behandeld.

Contra-indicaties

Sommige omstandigheden kunnen de behandeling ongeschikt maken of extra voorzorgsmaatregelen vereisen:

• recente behandeling met isotretinoïne;
• aanleg voor keloïden of littekens;
• recente zonnebrand;
• immuunsuppressie;
• infecties of beschadigingen in het te behandelen gebied, waaronder herpes;
• gebruik van fotosensibiliserende geneesmiddelen;
• zwangerschap en borstvoeding.

Bijwerkingen

De acute inflammatoire thermische stress door de laser kan verschillende tijdelijke bijwerkingen veroorzaken. De meest voorkomende zijn korstvorming en blaasjes.

Beschadiging van haarvaatjes door hoge energiepieken kan tijdelijke roodheid en kleine bloedingen veroorzaken, die na enkele dagen ijs aanbrengen vanzelf verdwijnen.

Er kunnen echter ook blijvende bijwerkingen optreden, waaronder littekens, hyper- of hypopigmentatie en verkleuring van het tatoeagepigment.

Samengevat zijn mogelijke bijwerkingen van laserverwijdering van tatoeages onder meer ²⁷:

• Pijn tijdens de ingreep.
• Roodheid (erytheem) en zwelling (oedeem) gedurende enkele dagen.
• Een grijsblauwe verkleuring (purpura) die enkele dagen tot 2 weken kan aanhouden.
• Zelden blaren met daaropvolgende korstvorming die enkele dagen kan duren.
• Tijdelijke pigmentveranderingen (hypochromie en/of hyperchromie), zelden blijvend.
• Zelden lichte trombose in enkele delen van teleangiëctasieën van de benen; dit verdwijnt meestal vanzelf, maar kan soms leiden tot pigmentafwijkingen die eveneens meestal, maar niet altijd, vanzelf verdwijnen.
• Zeer zelden littekens.

Pigmentstoornissen

Laserverwijdering van tatoeages is een belangrijke oorzaak van pigmentstoornissen, waaronder:

• hypopigmentatie (lichter worden van de huid);
• hyperpigmentatie (donkerder worden van de huid);
• paradoxale verdonkering van de tatoeage.

Deze pigmentveranderingen zijn meestal tijdelijk, maar kunnen jaren of zelfs levenslang aanhouden, vooral na meerdere sessies. Naar schatting kunnen ze optreden bij maximaal 10% van de mensen die een tatoeage met laser laten verwijderen ²⁷.

Mensen met een donkere huid lopen meer risico op deze complicaties.

Risico op allergieën

Net als bij het aanbrengen van een tatoeage kunnen tijdens de verwijdering overgevoeligheidsreacties optreden. Niet alleen het oorspronkelijke pigment kan dan een reactie uitlokken, maar ook de afbraakproducten ervan, die door de laserbehandeling als nieuwe antigenen ontstaan.

Na tatoeageverwijdering zijn plaatselijke allergische reacties vooral waargenomen bij rood pigment (kwik), groen pigment (chroom) en blauw pigment (kobalt).

Veel auteurs zijn het erover eens dat een algemene allergische reactie mogelijk kan worden uitgelokt door het vrijkomen van inktfragmenten die via het lymfestelsel worden opgenomen en vervoerd.

Mensen die bij het zetten van de tatoeage een allergische reactie hadden, moeten daarom rekening houden met een vergelijkbaar risico tijdens de verwijdering.

Donkerder worden van de tatoeage

Soms treedt een paradoxale verdonkering van verschillende tatoeagepigmenten op, vooral van wit, lichtbruin, rood of roze pigment, dat vaak bij permanente make-up wordt gebruikt. Dit komt door de reductie van bepaalde pigmenten, zoals ijzeroxide en titaandioxide.

Dit verschijnsel komt vrij vaak voor en kan in zekere zin betekenen dat de laser zijn werk heeft gedaan door de deeltjes in zeer kleine fragmenten te breken. Vervolgens moeten witte bloedcellen deze fragmenten geleidelijk opruimen.

Na een aanvankelijke fase waarin het uiterlijk verslechtert, verbleekt het pigment doorgaans geleidelijk in de daaropvolgende weken of maanden en bij voortzetting van de sessies ^23b.

Soms reageert deze pigmentverandering niet op verdere Q-switchedlasertherapie en zijn andere behandelingen nodig, zoals ablatieve resurfacing of een picosecondelaser ^{23c, 23d}.

In een onderzoek onder 352 patiënten trad verdonkering alleen op bij mensen met tatoeages in andere kleuren dan zwart ^23a. In totaal werd dit gezien bij 4,8% van de patiënten, allemaal met gekleurde tatoeages.

Witte inkt was bovendien de enige factor die significant samenhing met een groter risico op verdonkering.

Een ander onderzoek meldde paradoxale verdonkering bij 5,4%, in gelijke mate bij Aziatische patiënten die met een nanosecondelaser van 532/1064 nm werden behandeld en bij patiënten die een picosecondelaser van 532/1064 nm kregen ^23e.

Explosiegevaar

Tatoeages kunnen niet alleen om esthetische redenen worden aangebracht, maar ook onbedoeld ontstaan door een medische noodzaak of doordat bij explosies en andere ongevallen vreemde gepigmenteerde stoffen traumatisch in de huid terechtkomen.

Traumatische tatoeages door explosies, bijvoorbeeld van vuurwerk of buskruit, kunnen brandbaar materiaal in de huid achterlaten. In zulke omstandigheden is uiterste voorzichtigheid geboden, omdat de laser deze deeltjes kan ontsteken en kleine explosies kan veroorzaken. Dat brengt de patiënt en de zorgverlener in gevaar en kan ontsierende littekens veroorzaken.