Artrose | Wat Te Doen? Bewegen, Medicijnen en Prothese

Algemeen

Wat Is Artrose?

Artrose is een degeneratieve gewrichtsaandoening, die ook osteoartritis of osteoartrose wordt genoemd.

De aandoening wordt gekenmerkt door afbraak van het gewrichtskraakbeen, maar ook door remodellering van het onderliggende bot en ontsteking van het synoviale membraan ¹.

Het artroseproces wordt in stand gehouden door chronische ontsteking en veroorzaakt gewrichtsstijfheid, zwelling, pijn en bewegingsbeperking.

Hoe Vaak Komt Het Voor?

Wereldwijd heeft ongeveer 18% van de vrouwen en 9,6% van de mannen ouder dan 60 jaar symptomatische artrose ¹.

In de Verenigde Staten heeft naar schatting 80% van de bevolking ouder dan 65 jaar radiologische tekenen van artrose, hoewel slechts 60% van deze groep klachten heeft ².

Hoe Wordt Artrose Behandeld?

Artrose is helaas een chronische aandoening die meestal onomkeerbaar is.

Er bestaat momenteel geen genezende behandeling die de structurele afwijkingen bij artrose met succes kan terugdraaien.

Er bestaat helaas evenmin een universeel effectieve behandeling die de structurele achteruitgang van het kraakbeen en het onderliggende bot kan stoppen.

De doelen van de behandeling van artrose zijn het verlichten van gewrichtspijn en stijfheid en het zo lang mogelijk behouden van de gewrichtsfunctie.

De klassieke behandelopties bestaan uit een combinatie van fysiotherapie, pijnstilling met geneesmiddelen (orale of lokale NSAID's) en injecties met corticosteroïden of hyaluronzuur ².

Specifieke gewrichtssupplementen kunnen de medische behandeling ondersteunen.

Vooral wanneer artrose ernstig is geworden, hebben deze behandelingen vaak een beperkte werkzaamheid. Patiënten met ernstige knie- of heupartrose komen daardoor in aanmerking voor een operatie waarbij het beschadigde gewricht door een kunstprothese wordt vervangen.

Innovatieve Behandelingen

Nieuwere behandelopties waarvoor nog geen solide bewijs van werkzaamheid bestaat, omvatten transplantatie of injectie van stamcellen uit beenmerg of vetweefsel, en geneesmiddelen zoals serotonine-noradrenalineheropnameremmers, IL-1-antagonisten en antilichamen tegen de zenuwgroeifactor ¹.

Ten slotte is obesitas de belangrijkste risicofactor voor artrose; daarom is het altijd raadzaam eventueel overgewicht te verminderen.

Niet-medicamenteuze Behandeling

Nuttige niet-medicamenteuze interventies bij artrose zijn ³:

• oefeningen buiten het water,
• gewichtsbeheersing,
• krachttraining,
• oefeningen in het water,
• zelfmanagement en voorlichting.

Lichaamsbeweging

Lichaamsbeweging is een van de belangrijkste behandelingen voor mensen met artrose en moet bestaan uit een combinatie van spierversterkende oefeningen en oefeningen die de algemene conditie en flexibiliteit verbeteren (rekken).

Meta-analyses hebben aangetoond dat lichaamsbeweging kleine tot matige effecten heeft op de functie en pijnverlichting. Deze voordelen zijn vergelijkbaar met die van niet-steroïde ontstekingsremmers (NSAID's) en pijnstilling ⁴.

Specifiek worden gerichte spierversterking en algemene aerobe training aanbevolen. Oefeningen in het water worden geadviseerd voor mensen met functionele en motorische beperkingen ^{1, 5}.

Rek- en flexibiliteitsoefeningen maken doorgaans deel uit van het algemene oefenprogramma bij artrose en zijn belangrijk om de beweeglijkheid van de gewrichten te behouden of te vergroten.

Ook mobiliteitshulpmiddelen, zoals een wandelstok in de tegenovergestelde hand, kniebraces en voetorthesen, kunnen de pijn verminderen en de functie verbeteren ^{7, 8, 9}.

Volgens een meta-analyse van 8 gerandomiseerde klinische onderzoeken onder 756 volwassenen met knieartrose kan ook yoga helpen om zelfgerapporteerde gewrichtspijn en stijfheid te verminderen en de lichamelijke functie te verbeteren ^9a.

Gewichtsverlies

Gewichtsverlies kan de klachten van artrose verbeteren bij mensen met obesitas of overgewicht.

Volgens een meta-analyse van 9 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken met in totaal 898 deelnemers, grotendeels met overgewicht of obesitas, verbeterden caloriearme diëten de pijn (3 onderzoeken) en de lichamelijke functie (4 onderzoeken) ^9b.

Naast het beperken van calorieën om gewichtsverlies te bevorderen, moet een voedingspatroon bij artrose voldoende fytonutriënten met een ontstekingsremmende werking bevatten. Deze komen voor in fruit, groenten, volkoren granen zoals zwarte rijst en specerijen zoals kurkuma, kaneel en gember.

Geneesmiddelen bij Artrose

Geneesmiddelen die de klachten van artrose, vooral de pijn, kunnen verlichten, zijn onder meer NSAID's, paracetamol, opioïden en duloxetine, dat gewoonlijk als antidepressivum wordt gebruikt.

Welk pijnstillend middel de arts voorschrijft, hangt af van de ernst van de pijn en van andere aandoeningen of gezondheidsproblemen van de patiënt.

Niet-steroïde ontstekingsremmers (NSAID's)

NSAID's zijn pijnstillers die de ontsteking verminderen.

Sommige NSAID's zijn verkrijgbaar als crème (lokale NSAID's) die rechtstreeks op het getroffen gewricht wordt aangebracht. Deze vormen kunnen bijzonder effectief zijn bij artrose van de knieën of handen.

De werkzaamheid is groter dan die van placebo en vergelijkbaar met orale NSAID's ²⁸. Lokale formuleringen hebben bovendien het voordeel dat ze minder gastro-intestinale bijwerkingen geven dan orale NSAID's. Daarom kunnen ze als eerstelijnsmedicatie worden overwogen, vooral bij patiënten met een verhoogd risico op bijwerkingen ^{27, 28}.

Orale toediening van NSAID's kan nodig zijn wanneer lokale NSAID's de pijn onvoldoende verlichten.

Systematische reviews hebben aangetoond dat NSAID's effectiever zijn dan placebo tegen pijn in rust en algemene pijn ¹⁵. Deze geneesmiddelen zijn echter mogelijk niet geschikt voor mensen met bepaalde aandoeningen, zoals astma, een maagzweer of angina pectoris, of voor mensen die een hartinfarct of beroerte hebben gehad.

Naast orale NSAID's schrijft de arts doorgaans ook een protonpompremmer (PPI) voor die tegelijkertijd wordt ingenomen.

NSAID's kunnen namelijk het maagslijmvlies beschadigen. PPI's verlagen dit risico door de hoeveelheid maagzuur te verminderen.

Paracetamol

Vanwege de bijwerkingen van NSAID's was paracetamol, tot 4 g per dag, lange tijd de algemene pijnstiller van eerste keuze bij lichte tot matige pijn door artrose. Tegenwoordig wordt het volgens richtlijnen voor artrose echter niet meer als eerstelijnsbehandeling aanbevolen ^{3, 21}

Een meta-analyse vond slechts geringe effecten van paracetamol op de pijn bij artrose ^{3, 22}. Bovendien bleek in een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek 4 g paracetamol per dag niet beter dan placebo bij knieartrose ²³.

Net als NSAID's kan ook paracetamol belangrijke bijwerkingen veroorzaken. Een review uit 2012 vond een verhoogd risico op gastro-intestinale gebeurtenissen en meervoudig orgaanfalen bij boven-therapeutische doses, die bij chronische pijn vaak worden ingenomen ²⁴.

Bij gebruik van paracetamol is het bovendien belangrijk de maximale dosis op de verpakking niet te overschrijden, omdat een overdosis de lever ernstig kan beschadigen.

Opioïden

Opioïden, zoals codeïne, zijn zeer sterke pijnstillers die de pijn kunnen verlichten wanneer paracetamol en NSAID's niet werken.

Opioïden kunnen ernstige pijn verminderen, maar ook belangrijke bijwerkingen veroorzaken, zoals slaperigheid, misselijkheid en obstipatie.

Daarom zijn ze niet geschikt als langdurige behandeling ³⁶.

Capsaïcinecrème

Lokale capsaïcine kan als alternatief voor of als aanvulling op de gebruikelijke medicamenteuze behandeling worden gebruikt.

Reviews van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken hebben aangetoond dat lokale capsaïcine bij knieartrose beter werkt dan placebo en de pijn met 50% vermindert ^{19, 31}.

De capsaïcinecrème moet mogelijk enige tijd consequent worden gebruikt, van twee weken tot een maand, voordat er effect optreedt.

Duloxetine

Duloxetine is een geneesmiddel dat gewoonlijk als antidepressivum wordt gebruikt en mogelijk een aanvulling kan vormen op de conventionele behandeling van artrose.

In een vergelijkend onderzoek onder 256 patiënten met knieartrose werd een afname van de pijn met ten minste 30% bij meer mensen gezien die duloxetine gebruikten dan bij mensen die placebo kregen (65% tegenover 44%) ³⁸.

In een later onderzoek onder patiënten met matige tot ernstige knieartrose was toevoeging van duloxetine aan orale NSAID-therapie beter dan alleen orale NSAID's voor het verminderen van pijn en het verbeteren van de functie ¹⁷.

Veelvoorkomende bijwerkingen van duloxetine zijn misselijkheid, obstipatie, vermoeidheid, een droge mond en verminderde eetlust ³⁹.

Supplementen

Veelgebruikte werkzame stoffen in supplementen bij artrose zijn onder andere collageen, hyaluronzuur, glucosamine, chondroïtine, MSM en plantenextracten met antioxidatieve en ontstekingsremmende werking, zoals kurkuma, gember, boswellia en duivelsklauw.

De werkzaamheid van supplementen bij artrose verschilt per persoon en lijkt groter bij jongere mensen en bij lichte en/of recent ontstane artrose van de grote gewrichten, vooral de knie en ook de heup.

Dit is een uitgebreid onderwerp dat uitvoerig in ons verdiepende artikel wordt behandeld.

Injecties

Injecties zijn medische behandelingen waarbij een geneesmiddel in het gewricht of in het omliggende gebied wordt geïnjecteerd.

De meest gebruikte middelen zijn:

• corticosteroïden, met normale of vertraagde afgifte;
• hyaluronzuur;
• peptiden van gehydrolyseerd collageen.

Injecties met corticosteroïden worden gegeven om ontstekingsprocessen in grote gewrichten met artrose, zoals de heup en knie, af te remmen of te stoppen. Ze werken snel en kunnen de pijn enkele weken of maanden verlichten.

Intra-articulaire steroïdinjecties die vaker dan eenmaal per vier maanden worden toegediend, kunnen echter kraakbeen- en gewrichtsschade veroorzaken ^{32, 33}

Het nut van intra-articulaire injecties met hyaluronzuur is onzeker; meta-analyses laten wisselende resultaten zien ². Het effect op pijn is, wanneer aanwezig, meestal bescheiden en kan enkele weken nodig hebben om volledig tot uiting te komen ^{34, 3}.

Op korte termijn zijn corticosteroïden effectiever dan intra-articulair hyaluronzuur. In een andere vergelijking gaf hyaluronzuur echter langduriger voordelen, die langer dan acht weken aanhielden ³⁵.

Operatie

Een operatie voor artrose is nodig wanneer andere behandelingen niet effectief zijn geweest of wanneer het gewricht ernstig beschadigd is.

Artroscopische ingrepen bij knieartrose lijken geen extra voordelen te bieden voor mensen die fysiotherapie en medische behandeling krijgen ^{40, 41}.

Bij een osteotomie verwijdert of voegt de chirurg een klein stuk bot toe boven of onder het kniegewricht. Het doel is het gewicht beter te verdelen, zodat de beschadigde zijde van de knie minder wordt belast.

Een gewrichtsvervangende operatie (artroplastiek) moet worden overwogen bij klinisch ernstige ziekte die onvoldoende op conservatieve behandeling reageert. De ingreep wordt het vaakst uitgevoerd om heup- en kniegewrichten te vervangen.

Een kunstgewricht kan tot 20 jaar meegaan, hoewel het uiteindelijk mogelijk moet worden vervangen.

Nieuwe Behandelingen

Omdat chronische vormen van artrose worden beschouwd als laaggradige chronische ontstekingsaandoeningen, worden biologische behandelingen onderzocht die zich richten op angiogene factoren, cytokinen en pro-inflammatoire mediatoren.

Er worden ook verschillende geneesmiddelen onderzocht die op botremodellering aangrijpen, waaronder bisfosfonaten en strontiumranelaat.

Strontiumranelaat verminderde in gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken de pijn en radiologische progressie van artrose ^{50, 51}. Gezien de opkomende gegevens over cardiovasculaire risico's wegen de mogelijke voordelen echter wellicht niet op tegen de nadelen ⁵².

Andere geneesmiddelen, zoals sprifermine en BMP-7, zijn bedoeld om chondrocyten te stimuleren en de aanmaak van nieuw kraakbeen te bevorderen ².

Regeneratieve therapie met stamcellen uit beenmerg of vetweefsel heeft enig voorzichtig optimisme gewekt ¹. Er is echter geen sterk bewijs voor deze behandelingen. Aanvankelijk ging het om een invasievere aanpak met chirurgische stamceltransplantatie, terwijl recentere voorstellen uitgaan van injectie.

Bovendien zijn met celtherapieën alleen kraakbeenletsels behandeld; het subchondrale bot, de pezen en andere gewrichtsweefsels zijn niet meegenomen. Dit is een cruciale beperking, omdat artrose als een aandoening van het hele gewricht wordt beschouwd ².