Artrose | O Que Fazer? Exercício, Medicamentos e Prótese

Generalidades

O Que É a Artrose

A artrose é uma doença degenerativa das articulações, também conhecida como osteoartrite ou osteoartrose.

Caracteriza-se pela destruição da cartilagem articular, mas também pela remodelação do osso subjacente e pela inflamação da membrana sinovial ¹.

O processo artrósico é sustentado por uma inflamação crónica e provoca rigidez articular, inchaço, dor e limitação dos movimentos.

Qual a Sua Frequência?

A nível mundial, cerca de 18% das mulheres e 9,6% dos homens com mais de 60 anos sofrem de artrose sintomática ¹.

Nos Estados Unidos, estima-se que 80% da população com mais de 65 anos apresente sinais radiográficos de artrose, embora apenas 60% deste subgrupo tenha sintomas ².

Como se Trata a Artrose

Infelizmente, a artrose é uma doença crónica e, na maioria dos casos, irreversível.

Atualmente, não existe uma cura capaz de reverter com sucesso as alterações estruturais associadas à artrose.

Também não existe uma terapia universalmente eficaz para travar a deterioração estrutural da cartilagem e do osso subjacente.

Os objetivos do tratamento da artrose são aliviar a dor e a rigidez articulares e preservar a função da articulação durante o maior tempo possível.

As opções terapêuticas clássicas incluem uma combinação de fisioterapia, analgesia com medicamentos para a dor (AINE orais ou tópicos) e infiltrações de corticosteroides ou ácido hialurónico ².

Determinados suplementos para as articulações podem complementar o tratamento médico.

Sobretudo quando a artrose atinge uma gravidade elevada, estas opções tendem a ter baixa eficácia; consequentemente, os doentes com artrose grave do joelho ou da anca tornam-se candidatos à substituição cirúrgica da articulação afetada por uma prótese artificial.

Tratamentos Inovadores

As opções terapêuticas mais recentes, embora ainda sem provas sólidas de eficácia, incluem o transplante ou a injeção de células estaminais provenientes da medula óssea ou do tecido adiposo, bem como medicamentos como inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina, antagonistas da IL-1 e anticorpos contra o fator de crescimento nervoso ¹.

Por fim, importa considerar que a obesidade é o fator de risco mais importante para a artrose, pelo que é sempre aconselhável reduzir o eventual excesso de peso.

Abordagem não Farmacológica

As intervenções não farmacológicas úteis na artrose incluem ³:

• exercício físico em meio terrestre,
• gestão do peso,
• treino de força,
• exercício na água,
• autogestão e educação.

Atividade Física

O exercício físico é um dos tratamentos mais importantes para as pessoas com artrose e deve incluir uma combinação de exercícios de fortalecimento muscular e outros destinados a melhorar a condição física geral e a flexibilidade (alongamentos).

As meta-análises demonstraram que o exercício produz efeitos pequenos a moderados na melhoria da função e no alívio da dor; estes benefícios são comparáveis aos obtidos com anti-inflamatórios não esteroides (AINE) e analgesia ⁴.

Em particular, recomenda-se fortalecimento muscular dirigido e exercício aeróbio geral, enquanto os exercícios na água são aconselhados para pessoas com limitações funcionais e motoras ^{1, 5}.

Os exercícios de alongamento e flexibilidade fazem geralmente parte do programa global para a artrose e são importantes para manter ou aumentar a mobilidade das articulações.

Também os auxiliares de mobilidade, como uma bengala usada na mão oposta, joelheiras e ortóteses do pé, podem reduzir a dor e melhorar a função ^{7, 8, 9}.

Segundo uma meta-análise de 8 ensaios clínicos aleatorizados em 756 adultos com artrose do joelho, o ioga também pode ajudar a reduzir a dor e a rigidez articular autorreferidas e a melhorar a função física ^9a.

Perda de Peso

A perda de peso pode melhorar os sintomas da artrose em pessoas com obesidade ou excesso de peso.

Segundo uma meta-análise de 9 ensaios clínicos aleatorizados e controlados, com um total de 898 participantes, na sua maioria com excesso de peso ou obesidade, as dietas hipocalóricas melhoraram a dor (3 estudos) e a função física (4 estudos) ^9b.

Além de limitar as calorias para favorecer a perda de peso, uma dieta para a artrose deve assegurar uma ingestão adequada de fitonutrientes com ação anti-inflamatória, presentes em fruta, legumes, cereais integrais como o arroz preto e especiarias como curcuma, canela e gengibre.

Medicamentos para a Artrose

Os medicamentos que podem aliviar os sintomas da artrose, sobretudo a dor, incluem AINE, paracetamol, opioides e duloxetina, habitualmente usada como antidepressivo.

O tipo de analgésico prescrito pelo médico depende da intensidade da dor e de outras doenças ou problemas de saúde do doente.

Anti-inflamatórios não esteroides (AINE)

Os AINE são medicamentos analgésicos que atuam reduzindo a inflamação.

Alguns AINE estão disponíveis sob a forma de cremes (AINE tópicos) para aplicação direta nas articulações afetadas. Estas formulações podem ser particularmente eficazes na artrose dos joelhos ou das mãos.

A eficácia é superior ao placebo e comparável à dos AINE orais ²⁸. Além disso, as formulações tópicas reduzem as reações adversas gastrointestinais comparativamente aos AINE orais; por isso, podem ser consideradas uma opção farmacológica de primeira linha, sobretudo em doentes com maior risco de acontecimentos adversos ^{27, 28}.

A administração oral de AINE pode ser necessária quando os AINE tópicos não aliviam a dor.

Revisões sistemáticas verificaram que os AINE são mais eficazes do que o placebo para a dor em repouso e a dor global ¹⁵. Contudo, estes medicamentos podem não ser adequados para pessoas com determinadas condições, como asma, úlcera gástrica ou angina, ou para quem já sofreu um enfarte ou um acidente vascular cerebral.

Em geral, juntamente com os AINE orais, o médico prescreve um medicamento chamado inibidor da bomba de protões (IBP), a tomar em simultâneo.

Os AINE podem lesar a mucosa do estômago, e os IBP reduzem esse risco ao diminuir a quantidade de ácido produzida pelo estômago.

Paracetamol

Devido aos efeitos adversos dos AINE, o paracetamol, até 4 g/dia, foi durante muito tempo o analgésico geral de escolha para a dor ligeira a moderada associada à artrose. Atualmente, porém, já não é recomendado como tratamento de primeira linha pelas orientações para a artrose ^{3, 21}

Uma meta-análise encontrou efeitos de pequena magnitude do paracetamol no controlo da dor da artrose ^{3, 22}. Além disso, um ensaio aleatorizado e controlado verificou que o paracetamol na dose de 4 g/dia não foi superior ao placebo na artrose do joelho ²³.

Deve também considerar-se que, tal como os AINE, o paracetamol pode causar efeitos adversos importantes. Uma revisão de 2012 encontrou um aumento do risco de acontecimentos gastrointestinais e falência multiorgânica com doses supraterapêuticas, frequentemente tomadas para a dor crónica ²⁴.

Ao tomar paracetamol, é igualmente importante não ultrapassar a dose máxima indicada na embalagem, pois uma sobredosagem pode causar lesões graves no fígado.

Opioides

Os opioides, como a codeína, são analgésicos muito potentes que podem aliviar a dor quando o paracetamol e os AINE não resultam.

Os opioides podem ajudar a aliviar a dor intensa, mas também podem causar efeitos secundários importantes, como sonolência, náuseas e obstipação.

Por esse motivo, não são indicados como tratamento de longa duração ³⁶.

Creme de capsaicina

A capsaicina tópica pode ser utilizada como alternativa ou complemento do tratamento farmacológico convencional.

Revisões de ensaios aleatorizados e controlados concluíram que a capsaicina tópica é superior ao placebo na artrose do joelho e reduz a dor em 50% ^{19, 31}.

Pode ser necessário algum tempo de utilização regular, de duas semanas a um mês, antes de o creme de capsaicina produzir efeito.

Duloxetina

A duloxetina é um medicamento habitualmente utilizado como antidepressivo e pode constituir um possível complemento do tratamento convencional da artrose.

Num estudo comparativo em 256 doentes com artrose do joelho, observou-se uma redução da dor de pelo menos 30% em mais pessoas que tomaram duloxetina do que entre as tratadas com placebo (65% vs 44%) ³⁸.

Um estudo posterior, realizado em doentes com artrose do joelho moderada a grave, mostrou que a adição de duloxetina ao tratamento oral com AINE foi superior ao tratamento oral apenas com AINE na redução da dor e melhoria da função ¹⁷.

Os efeitos adversos frequentes da duloxetina incluem náuseas, obstipação, fadiga, boca seca e diminuição do apetite ³⁹.

Suplementos

Entre os ingredientes ativos mais populares dos suplementos para a artrose encontram-se o colagénio, o ácido hialurónico, a glucosamina, a condroitina, o MSM e extratos vegetais com ação antioxidante e anti-inflamatória, como curcuma, gengibre, boswellia e harpagófito.

A eficácia dos suplementos para a artrose é subjetiva e tende a ser maior em pessoas jovens e nos casos ligeiros e/ou recentes que afetam grandes articulações, sobretudo o joelho e também a anca.

O tema é bastante vasto e foi amplamente desenvolvido no nosso artigo de aprofundamento.

Infiltrações

As infiltrações são tratamentos médicos baseados na injeção de um medicamento no interior da articulação ou na zona circundante.

Entre os medicamentos mais utilizados encontram-se:

• corticosteroides, de libertação normal ou prolongada;
• ácido hialurónico;
• péptidos de colagénio hidrolisado.

As injeções de corticosteroides são realizadas para abrandar ou interromper os processos inflamatórios nas grandes articulações afetadas pela artrose, como a anca e o joelho. Atuam rapidamente e podem aliviar a dor durante várias semanas ou meses.

Contudo, as injeções intra-articulares de esteroides administradas mais de uma vez a cada quatro meses podem causar danos na cartilagem e nas articulações ^{32, 33}

O benefício das injeções intra-articulares de ácido hialurónico é incerto, com resultados inconsistentes nas meta-análises ². Quando existe, o benefício sobre a dor é geralmente modesto e pode exigir algumas semanas para se manifestar plenamente ^{34, 3}.

A eficácia dos corticosteroides é superior à do ácido hialurónico intra-articular a curto prazo. No entanto, noutra comparação, o ácido hialurónico proporcionou benefícios mais duradouros, além das oito semanas ³⁵.

Cirurgia

A cirurgia para a artrose é necessária quando os outros tratamentos não foram eficazes ou quando a articulação está gravemente danificada.

Os procedimentos artroscópicos para a artrose do joelho não parecem oferecer benefícios adicionais às pessoas que recebem fisioterapia e tratamento médico ^{40, 41}.

Nas osteotomias, o cirurgião acrescenta ou remove uma pequena secção de osso acima ou abaixo da articulação do joelho. O objetivo é distribuir melhor o peso, evitando que recaia sobre a zona danificada do joelho.

A cirurgia de substituição articular (artroplastia) deve ser considerada nos casos clínicos graves com resposta inadequada ao tratamento conservador. É realizada com maior frequência para substituir as articulações da anca e do joelho.

Uma articulação artificial pode durar até 20 anos, embora possa vir a ser necessário substituí-la.

Novas Terapias

Uma vez que as formas crónicas de artrose são consideradas condições inflamatórias crónicas de baixo grau, estão a ser testadas terapias biológicas dirigidas a fatores angiogénicos, citocinas e mediadores pró-inflamatórios.

Também estão a ser estudados vários medicamentos destinados à remodelação óssea, incluindo bifosfonatos e ranelato de estrôncio.

O ranelato de estrôncio reduziu a dor e a progressão radiológica da artrose em ensaios aleatorizados e controlados ^{50, 51}. Contudo, perante os dados emergentes sobre riscos cardiovasculares, os potenciais benefícios podem não justificar a sua utilização ⁵².

Outros medicamentos, como a sprifermina e o BMP-7, procuram estimular os condrócitos e favorecer a produção de nova cartilagem ².

A terapia regenerativa com células estaminais provenientes da medula óssea ou do tecido adiposo gerou algum otimismo cauteloso ¹. Contudo, não existem provas sólidas que apoiem estes tratamentos, que inicialmente implicavam uma abordagem mais invasiva, com transplante cirúrgico de células estaminais, e que mais recentemente têm sido propostos por injeção.

Além disso, as terapias celulares abordaram apenas as lesões da cartilagem, sem incluir o osso subcondral, os tendões e outros tecidos articulares. Trata-se de uma limitação crucial, uma vez que a artrose é reconhecida como uma doença de toda a articulação ².