INHOUDSOPGAVE
Wat Zijn Ze
Injecties in de knie zijn medische behandelingen waarbij een geneesmiddel in het gewricht of in het omliggende gebied wordt geïnjecteerd.
Deze injecties worden uitgevoerd om de verschillende ontstekings- en degeneratieve processen die de knie kunnen aantasten, af te remmen of te onderbreken.
Een van de geneesmiddelen die hiervoor het vaakst worden gebruikt, is hyaluronzuur.
De injectie van hyaluronzuur, ook bekend als viscosupplementatie, is geïndiceerd voor de conservatieve behandeling van knieartrose.
Artrose is een degeneratieve aandoening van de gewrichten, gekenmerkt door slijtage van het kraakbeen (het weefsel dat de uiteinden van de botten bedekt, beschermt en de beweging vergemakkelijkt). Artrose gaat meestal gepaard met veroudering, maar het ontstaan ervan kan worden versneld door trauma, obesitas of genetische factoren.
Hoewel hyaluronzuur de kraakbeenschade die kenmerkend is voor artrose niet kan herstellen, kan het helpen pijn en ontsteking te verminderen en de beweeglijkheid te verbeteren.
De reactie van de patiënt is nooit onmiddellijk, maar treedt na enkele weken op. Ze verschilt van persoon tot persoon en is doorgaans beter bij mensen met lichte of matige artrose die nog goed kunnen bewegen.
Als alternatief voor of in combinatie met hyaluronzuur omvatten andere geneesmiddelen die bij knie-injecties worden gebruikt onder meer corticosteroïden, lokale anesthetica, groeifactoren (via PRP) en stamcellen.
Bij vastgestelde artrose zijn knie-injecties geen genezing, maar ze kunnen de pijn verlichten en de ontsteking gedurende enkele maanden en soms nog langer verminderen.
Waarvoor Dienen Ze
Het doel van knie-injecties is om het geneesmiddel rechtstreeks in het te behandelen gebied te injecteren.
Zo worden de therapeutische voordelen gemaximaliseerd en de risico's op systemische bijwerkingen beperkt.
Een injectie in de knie kan doeltreffend zijn bij bepaalde gewrichtsaandoeningen en wordt veel toegepast bij de conservatieve behandeling van artrose en in de sportgeneeskunde.
Injecties in de knie kunnen geïndiceerd zijn bij:
- artrose van de knie (gonartrose);
- kraakbeenaandoeningen;
- inflammatoire artritis;
- slijmbeursontsteking.
Gebruikte Geneesmiddelen
De verschillende soorten knie-injecties verschillen naargelang de injectieplaats en de toe te dienen stof.
De meest gebruikte geneesmiddelen zijn:
- corticosteroïden (met standaardafgifte of verlengde afgifte)
- hyaluronzuur;
- peptiden van gehydrolyseerd collageen.
Meer recent heeft de regeneratieve geneeskunde het gebruik voorgesteld van preparaten zoals bloedplaatjesrijk plasma (PRP) en placentale weefselmatrix.
Deze preparaten zijn rijk aan groeifactoren en stamcellen en zouden het herstel van weefselschade bevorderen. Het gaat echter om vrij recente technieken, die de patiënt nog onvoldoende garanties bieden.
Hyaluronzuurinjecties
Indicaties en Werkingsmechanisme
Gewrichtsvloeistof is een dikke, geleiachtige vloeistof die de wrijving in het gewricht vermindert door het kraakbeen te voeden, te smeren en te beschermen.
Wanneer de gewrichten goed gesmeerd zijn, is de kans kleiner dat de botten tegen elkaar schuren, slijten en hinderlijke pijn veroorzaken.
Het is bekend dat patiënten met artrose lage concentraties hyaluronzuur in de gewrichtsvloeistof hebben 1.
Daarom is een injectie met hyaluronzuur geïndiceerd voor de behandeling van artrose van de knie, met als doel:
- de reologische eigenschappen van de gewrichtsvloeistof te herstellen;
- de pijn te verminderen;
- de gewrichtsfunctie te verbeteren;
- het gewrichtskraakbeen zo veel mogelijk te regenereren.
Hyaluronzuurinjecties zijn geïndiceerd bij patiënten met symptomatische artrose die niet hebben gereageerd op eerstelijnsbehandeling en conservatieve maatregelen (zoals fysiotherapie, gewichtsverlies, inlegzolen, supplementen met collageen en hyaluronzuur, NSAID's voor lokaal en oraal gebruik en corticosteroïdinjecties).
Viscosupplementatie is ideaal voor patiënten met lichte tot matige knieartrose.
Men denkt dat het werkingsmechanisme van hyaluronzuur vooral verband houdt met de remming van ontstekingsmediatoren en enzymen die het kraakbeen afbreken. Daardoor neemt de kraakbeenafbraak af en de productie van kraakbeenmatrix toe 2.
Hyaluronzuur (HA) kan op verschillende manieren werken 3:
- het verbetert de visco-elastische eigenschappen van de gewrichtsvloeistof en bevordert zo een betere verdeling van de krachten die op het kraakbeen inwerken;
- het stimuleert de proliferatie van chondrocyten en bevordert zo veel mogelijk de regeneratie van kraakbeen;
- het verhoogt de productie van hyaluronzuur, collageen en aggrecanen door de chondrocyten;
- het vermindert de afbraak van collageen type 2;
- het stabiliseert de kraakbeenmatrix en beschermt haar tegen afbraak;
- het heeft een ontstekingsremmend en pijnstillend effect en vermindert daardoor de pijn.
Afhankelijk van het gebruikte type hyaluronzuur (molecuulgewicht en mate van crosslinking) bepaalt de arts het behandelprogramma, dat doorgaans 3 tot 5 injecties per behandelingscyclus omvat.
Eén behandelingscyclus geeft doorgaans 4-5 maanden verlichting van de symptomen, maar soms tot een jaar.
Werkzaamheid
Verschillende analyses van meerdere klinische onderzoeken suggereren dat hyaluronzuurinjecties niet bijzonder doeltreffend zijn voor het verminderen van de symptomen van knieartrose 2.
Het voordeel is, als het aanwezig is, doorgaans bescheiden.
Volgens een analyse van meer dan 12.000 gevallen heeft deze behandeling slechts een bescheiden effect op de vermindering van pijn en een groter risico op bijwerkingen 4.
Een recente review van 64 artikelen bij 9710 patiënten onderzocht de werkzaamheid van verschillende injectietherapieën 5. De auteurs concluderen dat hyaluronzuur met een hoog molecuulgewicht de enige behandeling was die een concreet en significant voordeel opleverde en de MID (minimaal klinisch belangrijk verschil) overschreed voor zowel pijn als functionele resultaten.
De resultaten van viscosupplementatie zijn niet onmiddellijk, maar bereiken hun maximum tussen de vijfde en dertiende week na de injectie. Van de verschillende soorten hyaluronzuur lijken varianten met een hoog molecuulgewicht (> 3.000 kDa), en vooral met een zeer hoog molecuulgewicht (> 6.000 kDa), een langere werkingsduur te bieden, minder injecties te vereisen en lagere kosten en grotere voordelen op te leveren bij lichte tot matige knieartrose dan varianten met een laag molecuulgewicht (< 3.000 kDa) 4a, 4b. Daardoor vertonen ze ook een gunstige kosteneffectiviteit in vergelijking met andere conservatieve behandelingsmogelijkheden (bijvoorbeeld ontstekingsremmende en pijnstillende geneesmiddelen, fysiotherapie/lichaamsbeweging, braces en orthesen).
Viscosupplementatie bleek doeltreffender dan corticosteroïdinjecties, vooral vanaf de vijfde week 3.
Bovendien kunnen de resultaten ervan worden verbeterd door combinaties van geneesmiddelen, bijvoorbeeld door corticosteroïden samen met hyaluronzuur te injecteren 6.
Mensen met ernstige artrose, bijvoorbeeld wanneer “al het kraakbeen is opgebruikt”, zullen waarschijnlijk geen baat hebben bij hyaluronzuurinjecties en hebben een ingrijpendere behandeling nodig, zoals een operatie of gewrichtsvervanging.
Alternatieven
Ook hyaluronzuursupplementen kunnen mogelijk gewrichtspijn verminderen bij mensen met artrose.
Ondanks de bemoedigende aanwijzingen is echter verder onderzoek nodig voordat het gebruik ervan voor de preventie en behandeling van artrose kan worden aanbevolen.
Verschillende onderzoeken tonen aan dat de inname van 80-200 mg hyaluronzuur per dag gedurende 4-12 weken de kniepijn bij mensen met artrose aanzienlijk helpt verminderen 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17.
Sommige onderzoeken tonen bovendien aan dat de combinatie van orale hyaluronzuursupplementen met intra-articulaire injecties de pijnstillende voordelen van viscosupplementatie kan verlengen en de werkingsduur kan vergroten 18.
Een review uit 2016 van onderzoeken naar oraal hyaluronzuur bij knieartrose concludeerde dat hyaluronzuursupplementen een veilige en doeltreffende behandeling zijn om lichte kniepijn te verminderen en mogelijk ook artrose helpen voorkomen 19.
Collageeninjecties
Indicaties en Werkingsmechanisme
Als alternatief voor hyaluronzuur is onlangs voorgesteld om peptiden van gehydrolyseerd rundercollageen met een laag molecuulgewicht intra-articulair te injecteren 28.
De redenering achter deze behandeling berust op de mogelijkheid dat de talrijke peptideketens met een laag molecuulgewicht zich op de een of andere manier in het synovium en het gewrichtskraakbeen integreren en zo de beschadigde of versleten extracellulaire matrix versterken en herstellen.
Tegelijk zouden deze peptiden de collageensynthese door chondrocyten kunnen stimuleren en zo de regeneratie van kraakbeen bevorderen 28.
Op die manier zouden ze de gezondheid van het gewricht verbeteren en de pijn verlichten.
De meest voorkomende indicaties voor deze preparaten zijn de symptomatische en functionele behandeling van: artrose, acute of chronische artrosynovitis als gevolg van artrose of reumatoïde artritis, trauma of letsel, overbelasting van het gewricht en overmatig gebruik.
Het preparaat is ook geïndiceerd bij degeneratieve meniscusletsels, vóór en na een meniscectomie, en voor het reinigen en/of herstellen van het gewrichtskraakbeen.
Werkzaamheid
Deze techniek is nog nieuw en er ontbreken belangrijke onderzoeken die de werkzaamheid ervan bevestigen.
De eerste klinische onderzoeken bij patiënten met knieartrose zijn veelbelovend en bemoedigend, maar verder onderzoek is nodig 26, 27, 28.
Cortisoninjecties
Indicaties en Werkingsmechanisme
Intra-articulaire corticosteroïdinjecties worden van oudsher gebruikt voor de behandeling van patiënten met knieartrose die niet reageren op conservatieve maatregelen 20.
Deze injecties krijgen de voorkeur bij patiënten met aanhoudende pijn die er niet in zijn geslaagd beïnvloedbare risicofactoren aan te pakken, zoals gewichtsverlies en een gezond programma met weinig belastende lichaamsbeweging (bijvoorbeeld fietsen en rek- en spierversterkende oefeningen).
Men denkt dat corticosteroïden de vasculaire ontstekingsreactie op letsel wijzigen, afbrekende enzymen remmen en de werking van ontstekingscellen beperken.
Methylprednisolonacetaat, triamcinolonacetonide en triamcinolonhexacetonide zijn de corticosteroïden die doorgaans voor knie-injecties worden gebruikt.
Werkzaamheid
Corticosteroïdinjecties kunnen de pijn door een ontsteking van de knie snel verzachten, enkele maanden verlichting bieden en de activiteit van ontstekingscellen in het gewricht verminderen.
In vergelijking met viscosupplementatie wijzen de gegevens op een sneller begin van het klinische voordeel; bij hyaluronzuurinjecties werden echter langer aanhoudende effecten waargenomen 21, 22.
Terwijl corticosteroïden doeltreffender zijn bij het rechtstreeks tegengaan van het ontstekingsproces, heeft hyaluronzuur een “modulerende” werking die enkele weken nodig heeft om zich te uiten.
De voordelen van een corticosteroïdinjectie nemen na twee tot vier weken af en vanaf de vijfde week bestaat er al een statistisch significant verschil in werkzaamheid ten gunste van viscosupplementatie 3.
Bijwerkingen
De toediening van corticosteroïden helpt de lokale voordelen te maximaliseren en de systemische bijwerkingen die bij orale inname zouden optreden tot een minimum te beperken.
De gegevens wijzen er echter op dat langdurig gebruik van corticosteroïdinjecties in de knie structurele schade en verlies van kraakbeenvolume veroorzaakt.
Daarom zouden corticosteroïdinjecties, zodra de aanvankelijke ontsteking is verminderd, plaats moeten maken voor injecties met hyaluronzuur of PRP.
Regeneratieve Geneeskunde
Indicaties en Werkingsmechanisme
Knie-injecties met bloedplaatjesrijk plasma (PRP) kunnen worden gebruikt voor de behandeling van pijn die samenhangt met artrose.
Bij deze injecties wordt een autoloog bloedproduct gebruikt, verkregen door de bloedplaatjes in het bloed van de patiënt te concentreren.
Bloedplaatjes bevatten verschillende groeifactoren die de regeneratie van bot en aangetast kraakbeen in de knie kunnen bevorderen.
Ook injecties met placentale weefselmatrix (PTM) kunnen pijn als gevolg van artrose en tendinopathieën verminderen 23, 24.
Het gaat om injecties met placentaweefsel, dat wordt verkregen na de geboorte van een gezonde baby bij een gezonde moeder. Onderzoek heeft aangetoond dat placentaweefsel en het vruchtvlies grote aantallen stamcellen en groeifactoren bevatten, die weefselregeneratie kunnen bevorderen.
Ook behandeling met stamcellen heeft onlangs aandacht gekregen als behandelmethode voor knieartrose, waarbij het meeste onderzoek gericht is op mesenchymale stamcellen (MSC's).
MSC's worden verkregen via beenmergaspiratie, doorgaans uit de bekkenkam, en gecentrifugeerd om de cellulaire bestanddelen te isoleren.
Werkzaamheid
Behandeling met PRP heeft in een klein aantal onderzoeken aanwijzingen voor werkzaamheid en veiligheid opgeleverd, maar omdat het een relatief nieuwe en nog onvoldoende gestandaardiseerde techniek is, zijn grotere en goed opgezette onderzoeken nodig 1.
Volgens een recente review heeft injectie met bloedplaatjesrijk plasma mogelijk gunstige resultaten opgeleverd; brede betrouwbaarheidsintervallen en gevoeligheidsanalyses maakten de conclusies over de werkzaamheid echter onzeker 5.
Hoewel stamcellen een boeiend onderzoeksgebied vormen, zijn de aanwijzingen in de literatuur voor het gebruik ervan bij de behandeling van knieartrose beperkt.
Contra-indicaties
Contra-indicaties voor injectietherapie van de knie zijn onder meer 25:
- infectie van het gewricht;
- een aandoening van de huid of een infectie rond de injectieplaats;
- inflammatoire artritis;
- acute verergering van artrose;
- botoedeem.
De arts kan injectietherapie ook afraden bij patiënten:
- met obesitas (body mass index > 30 kg/m2);
- met een ernstige standsafwijking van de ledematen;
- met ernstige gewrichtsdegeneratie.
Elke chirurgische contra-indicatie, zoals ongecontroleerde diabetes mellitus, kan ook als contra-indicatie voor knie-injecties worden beschouwd.
Bijwerkingen
Elke intra-articulaire injectie gaat gepaard met een risico op mogelijke lokale en systemische bijwerkingen.
De meest voorkomende lokale bijwerkingen zijn:
- pijn, roodheid en een warm gevoel als gevolg van de injectie;
- vochtophoping in het gewricht;
- gewrichtsinfectie;
- een opflakkering na de injectie (typisch voor cortisoninjecties en van korte duur);
- vetatrofie en plaatselijke pigmentveranderingen.
Systemische bijwerkingen na knie-injecties zijn zeldzamer en omvatten veranderingen in de regulering van de bloedsuikerspiegel en de bloeddruk.
