ÍNDICE DO ARTIGO
O Que São
As infiltrações no joelho são tratamentos médicos baseados na injeção de um medicamento no interior da articulação ou na área circundante.
Estas injeções são realizadas para abrandar ou interromper os vários processos inflamatórios e degenerativos que podem afetar o joelho.
Um dos medicamentos mais utilizados para este fim é o ácido hialurónico.
Também conhecida como viscossuplementação, a infiltração de ácido hialurónico é indicada no tratamento conservador da artrose do joelho.
A artrose é uma doença degenerativa das articulações, caracterizada pelo desgaste da cartilagem (o tecido que reveste as extremidades dos ossos, protegendo-os e facilitando os movimentos). Em geral, a artrose acompanha o envelhecimento, mas o seu aparecimento pode ser acelerado por traumatismos, obesidade ou fatores genéticos.
Embora não possa reparar os danos na cartilagem característicos da artrose, o ácido hialurónico pode ajudar a atenuar a dor e a inflamação, melhorando a capacidade de movimento.
A resposta do doente, que nunca é imediata e surge após algumas semanas, é subjetiva e, em geral, melhor nas pessoas com artrose ligeira ou moderada que conservam uma boa capacidade de movimento.
Em alternativa ou em associação com o ácido hialurónico, outros medicamentos utilizados nas infiltrações do joelho incluem corticosteroides, anestésicos locais, fatores de crescimento (através de PRP) e células estaminais.
Na presença de artrose estabelecida, as infiltrações no joelho não constituem uma cura, mas podem ser eficazes para aliviar a dor e diminuir a inflamação durante alguns meses e, por vezes, ainda mais tempo.
Para Que Servem
As infiltrações no joelho têm como objetivo injetar o medicamento diretamente na área que necessita de tratamento.
Deste modo, maximizam-se os benefícios terapêuticos, reduzindo os riscos de efeitos secundários sistémicos.
A infiltração no joelho pode ser eficaz em algumas doenças articulares e é amplamente utilizada no tratamento conservador da artrose e na medicina desportiva.
As infiltrações no joelho podem estar indicadas em caso de:
- artrose do joelho (gonartrose);
- condropatias;
- artrites inflamatórias;
- bursite.
Medicamentos Utilizados
Os vários tipos de infiltrações no joelho diferenciam-se consoante o local da injeção e a substância a administrar.
Entre os medicamentos mais utilizados encontram-se:
- os corticosteroides (de libertação convencional ou prolongada)
- o ácido hialurónico;
- os péptidos de colagénio hidrolisado.
Mais recentemente, a medicina regenerativa propôs a utilização de preparados como o plasma rico em plaquetas (PRP) e a matriz de tecido placentário.
Ricos em fatores de crescimento e células estaminais, estes preparados prometem favorecer a reparação dos danos tecidulares. No entanto, são técnicas relativamente recentes, que ainda não oferecem garantias significativas ao doente.
Infiltrações de Ácido Hialurónico
Indicações e Mecanismo de Ação
O líquido sinovial é um líquido espesso e gelatinoso que reduz o atrito na articulação, nutrindo, lubrificando e protegendo as cartilagens.
Quando as articulações estão bem lubrificadas, é menos provável que os ossos rocem uns nos outros, se desgastem e provoquem dores incómodas.
Sabe-se que os doentes com artrose apresentam baixas concentrações de ácido hialurónico no líquido sinovial 1.
Por conseguinte, a infiltração de ácido hialurónico é indicada para o tratamento da artrose do joelho, com o objetivo de:
- recuperar as propriedades reológicas do líquido sinovial;
- atenuar a dor;
- melhorar a função articular;
- regenerar, tanto quanto possível, a cartilagem articular.
As injeções de ácido hialurónico são indicadas nos doentes com artrose sintomática que não respondeu ao tratamento de primeira linha e à abordagem conservadora (como fisioterapia, perda de peso, palmilhas, suplementos de colagénio e ácido hialurónico, analgésicos AINE tópicos e orais e injeções de corticosteroides).
A viscossuplementação é ideal para doentes com artrose ligeira a moderada do joelho.
Considera-se que o mecanismo de ação do ácido hialurónico está principalmente relacionado com a inibição dos mediadores da inflamação e das enzimas que degradam a cartilagem. Isto reduz a degradação da cartilagem e aumenta a produção de matriz cartilagínea 2.
O ácido hialurónico (HA) pode atuar de várias formas 3:
- potencia as propriedades viscoelásticas do líquido sinovial, promovendo uma melhor distribuição das forças exercidas sobre a cartilagem;
- estimula a proliferação dos condrócitos, favorecendo, tanto quanto possível, a regeneração da cartilagem;
- aumenta a produção de ácido hialurónico, colagénio e agrecanos pelos condrócitos;
- diminui a degradação do colagénio de tipo 2;
- estabiliza a matriz cartilagínea e protege-a da degradação;
- produz um efeito anti-inflamatório e analgésico, diminuindo assim a dor.
Consoante o tipo de ácido hialurónico utilizado (peso molecular e ligações de reticulação), o médico estabelecerá o programa terapêutico, que geralmente prevê 3 a 5 infiltrações por ciclo de tratamento.
Um único ciclo de tratamento costuma proporcionar alívio dos sintomas durante 4-5 meses, mas por vezes até um ano.
Eficácia
Várias análises de múltiplos estudos clínicos sugerem que as infiltrações de ácido hialurónico não são particularmente eficazes na redução dos sintomas da artrose do joelho 2.
O benefício, quando existe, é geralmente modesto.
Segundo uma análise de mais de 12.000 casos, este tratamento apresenta apenas uma eficácia modesta na redução da dor e um risco superior de efeitos adversos 4.
Uma revisão recente de 64 artigos, envolvendo 9710 doentes, procurou avaliar a eficácia de diferentes terapias infiltrativas 5. Os autores concluíram que o ácido hialurónico de elevado peso molecular foi o único tratamento a produzir um benefício concreto e significativo, ultrapassando a MID (diferença mínima clinicamente importante) tanto para a dor como para os resultados funcionais.
Os resultados da viscossuplementação não são imediatos, mas atingem a expressão máxima entre a quinta e a décima terceira semana após a infiltração. Entre os diferentes tipos de ácido hialurónico utilizáveis, os de elevado peso molecular (> 3.000 kDa), e sobretudo os de peso molecular muito elevado (> 6.000 kDa), parecem garantir uma duração mais longa do efeito, exigir menos injeções e proporcionar custos inferiores e maiores benefícios na artrose ligeira a moderada do joelho, em comparação com os de baixo peso molecular (< 3.000 kDa) 4a, 4b. Desta forma, apresentam uma relação custo-eficácia favorável também em comparação com outras opções de tratamento conservador (por exemplo, medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos, fisioterapia/exercício físico, joelheiras e ortóteses).
A viscossuplementação demonstrou ser mais eficaz do que as infiltrações de corticosteroides, sobretudo a partir da quinta semana 3.
Além disso, os seus resultados podem ser melhorados por associações farmacológicas, por exemplo através da infiltração de corticosteroides juntamente com ácido hialurónico 6.
As pessoas com artrose grave, como aquelas que já “gastaram toda a cartilagem”, provavelmente não beneficiarão das infiltrações de ácido hialurónico e necessitarão de um tratamento mais agressivo, como cirurgia ou substituição da articulação.
Alternativas
Os suplementos de ácido hialurónico também são potencialmente eficazes na redução da dor articular em pessoas com artrose.
No entanto, apesar das provas encorajadoras, são necessários mais estudos antes de se poder recomendar a sua utilização na prevenção e no tratamento da artrose.
Vários estudos demonstram que a toma de 80-200 mg de ácido hialurónico por dia durante 4-12 semanas ajuda a reduzir significativamente a dor no joelho em pessoas com osteoartrose 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17.
Alguns estudos demonstram ainda que a associação de suplementos orais de ácido hialurónico com infiltrações intra-articulares pode ajudar a prolongar os benefícios analgésicos da viscossuplementação e aumentar a sua duração 18.
Uma revisão de 2016 dos estudos sobre a utilização de ácido hialurónico oral na artrose do joelho concluiu que os suplementos de ácido hialurónico constituem um tratamento seguro e eficaz para reduzir a dor ligeira no joelho e podem também ajudar a prevenir a artrose 19.
Injeções de Colagénio
Indicações e Mecanismo de Ação
Como alternativa ao ácido hialurónico, foi recentemente proposta a utilização de péptidos de colagénio bovino hidrolisado de baixo peso molecular para injeção intra-articular 28.
A fundamentação deste tratamento baseia-se na possibilidade de as numerosas cadeias peptídicas de baixo peso molecular se integrarem de algum modo na sinóvia e na cartilagem articular, reforçando e reparando a matriz extracelular danificada ou desgastada.
Ao mesmo tempo, estes péptidos poderiam estimular a síntese de colagénio pelos condrócitos, favorecendo a regeneração da cartilagem 28.
Desta forma, melhorariam a saúde articular, aliviando a dor.
As indicações mais comuns para a utilização destes preparados são os sintomas e o tratamento funcional de: artrose, artrossinovite aguda ou crónica secundária a artrose ou artrite reumatoide, traumatismos ou lesões, sobrecarga articular e esforço excessivo.
O preparado também está indicado em casos de meniscopatias degenerativas, antes e depois da meniscectomia, e para a limpeza e/ou reconstrução da cartilagem articular.
Eficácia
Esta técnica ainda é recente e faltam estudos importantes que confirmem a sua eficácia.
Os primeiros estudos clínicos em doentes com osteoartrose do joelho são promissores e encorajadores, mas são necessárias mais investigações 26, 27, 28.
Infiltrações de Cortisona
Indicações e Mecanismo de Ação
As injeções intra-articulares de corticosteroides têm sido tradicionalmente utilizadas no tratamento de doentes com artrose do joelho que não respondem às intervenções conservadoras 20.
Estas injeções são preferidas nos doentes com dor persistente que não conseguiram atuar sobre fatores de risco modificáveis, como a redução do peso corporal e um programa saudável de atividade física de baixo impacto (por exemplo, ciclismo e exercícios de alongamento e fortalecimento muscular).
Considera-se que os corticosteroides modificam a resposta inflamatória vascular às lesões, inibem as enzimas degradativas e limitam a ação das células inflamatórias.
O acetato de metilprednisolona, o acetonido de triamcinolona e o hexacetonido de triamcinolona são os corticosteroides habitualmente utilizados nas infiltrações do joelho.
Eficácia
As infiltrações de corticosteroides podem acalmar rapidamente a dor causada pela inflamação do joelho, proporcionar alívio durante alguns meses e reduzir a atividade das células inflamatórias na articulação.
Em comparação com a viscossuplementação, os dados sugerem um início mais precoce do benefício clínico; contudo, com as infiltrações de ácido hialurónico observaram-se efeitos mais duradouros 21, 22.
Enquanto os corticosteroides são mais eficazes a contrariar diretamente o processo inflamatório, o ácido hialurónico desempenha um papel “modulador”, que necessita de algumas semanas para se manifestar.
Os benefícios da infiltração com corticosteroides diminuem após duas a quatro semanas e, a partir da quinta semana, já existe uma diferença estatisticamente significativa a favor da viscossuplementação em termos de eficácia 3.
Efeitos Secundários
A administração de corticosteroides ajuda a maximizar os benefícios locais, reduzindo ao mínimo os efeitos adversos sistémicos que ocorreriam com a toma oral.
No entanto, os dados sugerem que a prática prolongada de infiltrações do joelho com corticosteroides provoca danos estruturais e perda de volume da cartilagem.
Por este motivo, depois de reduzida a inflamação inicial, as infiltrações de corticosteroides deveriam dar lugar às de ácido hialurónico ou PRP.
Medicina Regenerativa
Indicações e Mecanismo de Ação
As infiltrações no joelho com plasma rico em plaquetas (PRP) podem tratar a dor associada à osteoartrose.
Estas injeções utilizam um produto sanguíneo autólogo, obtido através da concentração das plaquetas presentes no sangue do próprio doente.
As plaquetas contêm vários fatores de crescimento que podem promover a regeneração do osso e da cartilagem degenerada no joelho.
Do mesmo modo, as injeções de matriz de tecido placentário (PTM) podem reduzir a dor relacionada com a artrose e com tendinopatias 23, 24.
Trata-se de injeções de tecido placentário, obtido após o nascimento de um bebé saudável de uma mãe saudável. A investigação demonstrou que o tecido placentário e a membrana amniótica contêm um grande número de células estaminais e fatores de crescimento, que podem promover a regeneração dos tecidos.
Também o tratamento com células estaminais recebeu recentemente atenção como método de tratamento da artrose do joelho, centrando-se a maior parte da investigação nas células estaminais mesenquimais (MSC).
As MSC são recolhidas por aspiração da medula óssea, geralmente da crista ilíaca, e centrifugadas para isolar os componentes celulares.
Eficácia
O tratamento com PRP demonstrou indícios de eficácia e segurança num pequeno número de estudos, mas, por se tratar de uma técnica relativamente nova e ainda pouco normalizada, são necessários estudos maiores e bem concebidos 1.
Segundo uma revisão recente, a infiltração com plasma rico em plaquetas demonstrou resultados potencialmente benéficos; contudo, intervalos de confiança amplos e análises de sensibilidade tornaram incertas as conclusões sobre a eficácia 5.
Embora as células estaminais sejam uma área de investigação entusiasmante, as indicações na literatura para a sua utilização no tratamento da artrose do joelho são escassas.
Contraindicações
As contraindicações da terapia infiltrativa do joelho incluem 25:
- infeção da articulação;
- doença da pele ou infeções na área em redor do local da injeção;
- artrite inflamatória;
- exacerbação aguda da artrose;
- edema ósseo.
O médico poderá desaconselhar a terapia infiltrativa também aos doentes:
- obesos (com índice de massa corporal > 30 kg/m2);
- com desalinhamento grave dos membros;
- com degeneração articular grave.
Qualquer contraindicação cirúrgica, como diabetes mellitus não controlada, pode também ser considerada uma contraindicação às infiltrações no joelho.
Efeitos Secundários
Qualquer injeção intra-articular está associada ao risco de potenciais efeitos secundários, locais e sistémicos.
Os acontecimentos locais mais comuns incluem:
- dor, vermelhidão e sensação de calor relacionados com a injeção;
- derrames articulares;
- infeção articular;
- reagudização após a injeção (típica das infiltrações de cortisona e de curta duração);
- atrofia da gordura e alterações da pigmentação local.
Os efeitos secundários sistémicos que podem surgir após infiltrações no joelho são mais raros e incluem alterações do controlo da glicemia e da pressão arterial.
